Luận án Điều trị sỏi đường mật trong gan qua đường hầm ống kehr bằng ống soi mềm

a các loại hơn Tsunoda. 
61 
3.3. ĐẶC ĐIỂM GHI NHẬN LÚC THỰC HIỆN THỦ THUẬT 
3.3.1. Phương pháp vô cảm 
Bảng 3.21. Phương pháp vô cảm 
Phương pháp vô cảm Bệnh nhân Tỉ lệ (%) 
Tiền mê 163 99,4 
Mê tĩnh mạch 1 0,6 
Tổng cộng 164 100 
Gần như tất cả các trường hợp đều được tiền mê để thực hiện thủ thuật. 1 trường 
hợp phải gây mê tĩnh mạch vì bệnh nhân đau nhiều do nong hẹp đường mật. 
3.3.2. Đường hầm ống Kehr 
Bảng 3.22. Đường hầm ống Kehr 
Đường hầm ống Kehr Bệnh nhân Tỉ lệ (%) 
Tốt 154 93,9 
Chưa thành lập tốt, soi vào 
được vào OMC 
9 5,5 
Không thành lập hoàn toàn, 
soi vào được OMC 
1 0,6 
Tổng cộng 164 100 
Có 1 trường hợp, sau khi rút ống Kehr, ống soi đường mật vào khoang 
phúc mạc, không thấy đường hầm, may mắn tìm được lỗ mở trên OMC, đặt 
được dây dẫn và đặt lại ODL 16 Fr. Sau 4 tuần soi lại, đường hầm thành lập 
tốt, vẫn soi đường mật và lấy sỏi được. Trường hợp này, hình chụp X quang 
đường mật qua ống Kehr trước thủ thuật không phát hiện bất thường của đường 
62 
hầm, không có rò thuốc cản quang từ đường hầm ống Kehr vào khoang phúc 
mạc. 
Có 1 trường hợp đường hầm bị bít vào lần soi thứ 3, do tụt ống dẫn lưu 
OMC. Trường hợp này còn ít sỏi đường mật trong gan, được coi như còn sỏi. 
Tất cả 9 trường hợp đường hầm ống Kehr chưa thành lập tốt đều không 
có hình ảnh bất thường của đường hầm trên hình chụp X quang đường mật qua 
ống Kehr trước thủ thuật và đều được soi qua đường hầm ống Kehr sau 21 ngày. 
3.3.3. Tính chất dịch mật ở lần soi đầu tiên 
Bảng 3.23. Tính chất dịch mật ở lần soi đầu tiên 
Tính chất dịch mật ở lần 
soi đầu tiên 
Bệnh nhân Tỉ lệ (%) 
Sạch 126 76,8 
Đục 13 7,9 
Mủ 25 15,3 
Tổng cộng 164 100 
Có 25 bệnh nhân khi soi vào đường mật lần đầu ghi nhận có mủ, giả mạc trong 
ống mật. Các trường hợp này niêm mạc ống mật viêm, dễ chảy máu khi lấy sỏi 
bằng rọ hay tán sỏi. 
3.3.4. Đặc điểm của sỏi và ống mật ghi nhận khi soi 
Bảng 3.24. Số lượng sỏi 
Số lượng sỏi Bệnh nhân Tỉ lệ (%) 
Ít (< 5 sỏi) 30 18,3 
Nhiều (> 5 sỏi) 84 51,2 
Sỏi cây 50 30,5 
Tổng cộng 164 100 
Đa số bệnh nhân có nhiều sỏi hoặc sỏi cây trong ống mật, chiếm 81,7%. 
63 
Bảng 3.25. Sỏi gây tắc nghẽn ống mật 
Sự tắc nghẽn ống mật Bệnh nhân Tỉ lệ (%) 
Có gây tắc nghẽn 41 25 
Không gây tắc nghẽn 123 75 
Tổng cộng 164 100 
Bảng 3.26. Vị trí sỏi 
Vị trí sỏi Bệnh nhân 
(N=164) 
Tỉ lệ (%) 
Trong gan 164 100 
OMC 63 38,4 
Bảng 3.27. Vị trí sỏi trong gan 
Vị trí sỏi Bệnh nhân Tỉ lệ (%) 
2 bên 83 50,6 
Bên trái 45 27,4 
Bên phải 36 22,0 
Tổng cộng 164 100 
Bảng 3.28. Ống mật viêm, dễ chảy máu 
Ống mật viêm, dễ chảy máu Bệnh nhân Tỉ lệ (%) 
Có 13 7,9 
Không 151 92,1 
Tổng cộng 164 100 
Có 13 trường hợp ghi nhận ống mật viêm đỏ, dễ chảy máu khi soi, lấy sỏi bằng 
rọ hay tán sỏi điện thủy lực. 
64 
3.3.5. Tán sỏi điện thủy lực 
Bảng 3.29. Tán sỏi điện thủy lực 
Tán sỏi điện thủy lực Bệnh nhân Tỉ lệ (%) 
Có 139 84,8 
Không 25 15,2 
Tổng cộng 164 100 
Đa số trường hợp phải tán sỏi bằng điện thủy lực mới lấy được sỏi, chiếm 
84,8%. 
3.3.6. Hẹp đường mật 
Bảng 3.30. Hẹp đường mật ghi nhận khi soi 
Hẹp đường mật Bệnh nhân 
(n=57) 
Tỉ lệ (%) 
Có 57 34,8 
Không 107 65,2 
Tổng cộng 164 100 
Có 57 bệnh nhân (34,8%) được ghi nhận có hẹp đường mật khi soi. 
Bảng 3.31. Vị trí hẹp đường mật ghi nhận khi soi 
Vị trí hẹp đường mật Bệnh nhân Tỉ lệ (%) 
Trong gan 53 93,0 
Ngoài gan 2 3,5 
Trong và ngoài gan 2 3,5 
Tổng cộng 57 100 
Đa số hẹp đường mật được ghi nhận là hẹp đường mật trong gan, chiếm 
96,5%. Có 4 trường hợp hẹp đường mật ngoài gan (7%). 
65 
Bảng 3.32. Vị trí hẹp đường mật trong gan ghi nhận khi soi 
Vị trí hẹp đường mật trong gan Bệnh nhân Tỉ lệ (%) 
Bên trái 25 45,5 
Bên phải 21 38,2 
Hai bên 9 16,3 
Tổng cộng 55 100 
Trong các trường hợp có hẹp đường mật trong gan, hẹp đường mật gan trái 
chiếm tỉ lệ cao nhất. 
Bảng 3.33. Mức độ hẹp đường mật ghi nhận khi soi 
Mức độ hẹp đường mật Bệnh nhân 
(n=57) 
Tỉ lệ (%) 
Nhẹ 15 26,3 
Trung bình 27 47,4 
Nặng 15 26,3 
Tổng cộng 57 100 
Hẹp đường mật nặng được ghi nhận trong 15 trường hợp, chiếm 26,3%, gồm 
14 trường hợp không soi qua được chỗ hẹp sau khi nong đường mật do đường 
mật quá gập góc, và 1 trường hợp nong đường mật thất bại. 
3.3.7. Nong đường mật 
Trong số 57 trường hợp hẹp đường mật, có 15 trường hợp hẹp nhẹ được 
nong bằng ống soi đường mật, 39 trường hợp được nong đồng trục và 3 trường 
hợp được nong bằng bóng. 
66 
Bảng 3.34. Phương pháp nong đường mật 
Phương pháp nong đường mật Bệnh nhân 
(n=57) 
Tỉ lệ (%) 
Nong bằng ống soi 15 26,3 
Nong đồng trục 39 68,4 
Nong bằng bóng 3 5,3 
Tổng cộng 57 100 
Đa số các trường hợp đường mật hẹp vừa và nặng được nong đồng trục 
bằng các ống mềm kích thước lớn dần, qua dây dẫn và dưới hướng dẫn của X 
quang C-arm, chiếm 57,6%. 
Bóng hơi được dùng để nong trong 3 trường hợp (5,3%), các trường hợp 
này không thể nong đồng trục được do ống mật gập góc hay hẹp khít. 
Sau khi nong đồng trục và/hoặc nong bằng bóng, 27/42 trường hợp 
(64,3%) có thể soi qua được chỗ hẹp để lấy sỏi. 14 trường hợp không soi qua 
được chỗ hẹp sau khi nong vì đường mật quá gập góc và 1 trường hợp nong thất 
bại vì đường mật hẹp khít và đường mật gập góc sau chỗ hẹp. 
3.3.8. Tai biến khi soi đường mật 
Bảng 3.35. Tỉ lệ tai biến khi soi đường mật 
Tai biến Bệnh nhân Tỉ lệ (%) 
Chảy máu đường mật 10 6,1 
Vỡ đường hầm ống Kehr 0 0,0 
Thủng ống mật 0 0,0 
Kẹt rọ 0 0,0 
Không tai biến 154 93,9 
Tổng cộng 164 100 
67 
Trong 10 trường hợp chảy máu đường mật khi soi, có 8 trường hợp chảy 
máu từ niêm mạc ống mật do tán sỏi điện thủy lực, 2 trường hợp chảy máu khi 
nong đường mật. Tất cả các trường hợp này, chảy máu nhẹ tự cầm. 9/10 trường 
hợp sau khi máu ngưng chảy vẫn có thể tiếp tục lấy sỏi. Một trường hợp tạm 
thời ngưng thủ thuật (chảy máu đường mật sau tán sỏi bằng điện thủy lực), soi 
đường mật lại sau 2 ngày. Không có trường hợp nào phải truyền máu sau chảy 
máu đường mật. 
Không có các biến chứng như thủng đường hầm ống Kehr, thủng ống mật hay 
kẹt rọ khi bắt sỏi. 
Bảng 3.36. Thời điểm xảy ra chảy máu đường mật 
Lần lấy sỏi Bệnh nhân 
(n=10) 
Tỉ lệ (%) 
1 3 30,0 
2 3 30,0 
3 2 20,0 
4 1 10,0 
5 0 0,0 
6 1 10,0 
Tổng cộng 10 100 
Đa số các trường hợp, chảy máu từ niêm mạc ống mật do tán sỏi xảy ra trong 
những lần lấy sỏi đầu tiên. Nguyên nhân là do những lần đầu có nhiều sỏi và 
sỏi kẹt, dính sát niêm mạc ống mật. 
68 
3.4. KẾT QUẢ 
3.4.1. Triệu chứng sau thủ thuật 
Bảng 3.37. Triệu chứng sau thủ thuật 
Triệu chứng Bệnh nhân Tỉ lệ (%) 
Đau bụng 30 18,3 
Sốt 14 8,5 
Tiêu lỏng 20 12,2 
Không triệu chứng 110 67,0 
Tổng cộng 164 100 
Sau thủ thuật, 30 bệnh nhân (18,3%) có đau bụng, 14 bệnh nhân có sốt (8,5%) 
sau khi thực hiện thủ thuật, được điều trị giảm đau với paracetamol. 
20 bệnh nhân có tiêu lỏng chiếm 12,2% (có thể do nước vào ruột nhiều khi soi 
đường mật). 
3.4.2. Biến chứng 
Bảng 3.38. Biến chứng sau thủ thuật 
Biến chứng Bệnh nhân Tỉ lệ (%) 
Áp xe gan 0 0,0 
Tụ máu trong gan 0 0,0 
Tụ dịch dưới hoành phải 1 0,6 
Vỡ đường hầm ống Kehr 0 0 
Viêm phúc mạc 0 0 
Viêm tụy cấp 0 0,0 
Tử vong 0 0,0 
Không biến chứng 163 99,4 
Tổng cộng 1 0,6 
69 
Một trường hợp có tụ dịch vùng dưới hoành phải sau thủ thuật, được dẫn lưu 
qua da dưới hướng dẫn của siêu âm, bệnh nhân ổn định sau 5 ngày. Trong lô 
nghiên cứu không ghi nhận được các biến chứng khác như chảy máu đường mật 
sau thủ thuật, áp xe gan, tụ máu trong gan, viêm phúc mạc hay rò mật chân ống 
dẫn lưu sau khi rút ống dẫn lưu. Không có trường hợp nào tử vong. 
3.4.3. Số lần thực hiện thủ thuật 
Bảng 3.39. Số lần thực hiện thủ thuật 
Số lần thực hiện thủ thuật Bệnh nhân Tỉ lệ (%) Số lần 
1 28 17,1 28 
2 30 18,3 60 
3 30 18,3 90 
4 27 16,5 108 
5 17 10,4 85 
6 16 9,5 96 
7 9 5,5 63 
8 3 1,8 24 
9 1 0,6 9 
10 3 1,8 30 
Tổng cộng 164 100 593 
Trên 164 bệnh nhân, chúng tôi đã thực hiện 593 lần soi đường mật qua đường 
hầm ống Kehr để lấy sỏi. Trung vị là 2,5 lần. 
70 
Biểu đồ 3.3. Số lần thực hiện thủ thuật 
3.4.4. Kết quả lấy sỏi 
Bảng 3.40. Kết quả lấy sỏi 
Kết quả lấy sỏi Nội soi Siêu âm bụng X quang đường mật 
Sạch sỏi 154 (93,9%) 149 (90,9%) 150 (91,4%) 
Còn sỏi 10 (6,1%) 12 (7,3%) 7 (4,3%) 
Còn sỏi: không thực hiện 
siêu âm bụng hay chụp X 
quang đường mật vì soi 
còn sỏi và không lấy được 
 3 (1,8%) 
Không thực hiện 
7 (4,3%) 
Không thực hiện 
Tổng cộng 164 161 157 
Trong lúc soi đường mật, chúng tôi xác định không còn thấy sỏi trên 154 
bệnh nhân, xác định còn sỏi và không thể lấy được trên 10 bệnh nhân (đường 
mật quá gập góc, không soi vào được trên 9 trường hợp và 1 trường hợp ống 
mật vừa gập góc, vừa hẹp). 
0
5
10
15
20
25
30
35
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
71 
Một số trường hợp, do nội soi kết luận còn sỏi và không thể lấy hết nên 
chúng tôi không thực hiện siêu âm (3 trường hợp) và chụp X quang đường mật 
qua ống Kehr (7 trường hợp). Các trường hợp này coi như còn sỏi. 
Siêu âm bụng ghi nhận có 149 trường hợp sạch sỏi (90,9%) và X quang 
đường mật ghi nhận150 trường hợp sạch sỏi (91,4%). 
Tất cả các trường hợp còn sỏi đều là còn sỏi trong gan. 
Chúng tôi xác nhận sạch sỏi khi cả nội soi, siêu âm bụng và X quang 
đường mật đều xác nhận sạch sỏi. Vì vậy, tỉ lệ sạch sỏi của chúng tôi là 90,9%. 
3.4.5. Thời gian điều trị 
Biểu đồ 3.4. Thời gian điều trị 
Thời gian điều trị từ 2 ngày đến 54 ngày. Chúng tôi tính số ngày điều trị 
(không phải số ngày nằm viện) vì một số bệnh nhân có thời gian ngoại trú trong 
quá trình điều trị. Số ngày điều trị có trung vị là 10 ngày. Một số bệnh nhân có 
ngày điều trị dài vì có thời gian ống soi đường mật bị hư, phải chờ sữa chữa, 
bệnh nhân được cho về. 
72 
3.4.6. Theo dõi 
3.4.6.1. Thời gian theo dõi 
Bảng 3.41. Thời gian theo dõi 
Thời gian theo dõi (năm) Bệnh nhân Tỉ lệ (%) 
< 2 45 27,4 
3 28 17,1 
4 24 14,6 
5 18 11,0 
6 16 9,8 
7 19 11,6 
8 14 8,5 
Tổng cộng 164 100 
Biểu đồ 3.5. Thời gian theo dõi (năm) 
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
<2 3 4 5 6 7 8
73 
Trong năm đầu, bệnh nhân được tái khám, theo dõi sau 1 tháng, 6 tháng, 
12 tháng. Các năm sau đó, bệnh nhân được tái khám và theo dõi mỗi năm. Tỉ 
lệ theo dõi ít nhất 4 năm là 55,5%. Tỉ lệ theo dõi 5 năm trở lên là 40,9%. Thời 
gian theo dõi trung bình là 4,3 năm + 1,1 năm. 
Tái khám và theo dõi gặp nhiều khó khăn do bệnh nhân thay đổi số điện 
thoại và địa chỉ cư trú. Một số bệnh nhân mặc dù nhóm nghiên cứu đã liên lạc 
được nhưng từ chối trở lại tái khám hoặc không tái khám theo hẹn. 
3.4.6.2. Sỏi tái phát 
Bảng 3.42. Sỏi tái phát 
Sỏi tái phát Siêu âm 
bụng 
Chụp cắt lớp 
điện toán 
Chụp cộng hưởng từ 
đường mật 
Không 114 (76,5%) 4 (2,7%) 2 (1,3%) 
Có 35 (23,5%) 4 (2,7%) 7 (4,7%) 
Không thực hiện 0 141 (94,6%) 140 (94,0%) 
Tổng cộng 149 149 149 
Sỏi tái phát được tính trên 149 bệnh nhân đã lấy sạch sỏi. Các bệnh nhân 
không lấy hết sỏi không tính là tái phát. 
Trong quá trình theo dõi, chúng tôi ghi nhận có 35 trường hợp tái phát, 
chiếm 23,5%. Tất cả các trường hợp tái phát đều phát hiện sỏi khi siêu âm bụng. 
Tất cả các trường hợp tái phát đều là sỏi đường mật trong gan. 
Có 8 trường hợp được chụp cắt lớp điện toán, 4 trường hợp phát hiện sỏi 
và 4 trường hợp không phát hiện sỏi. 
Có 9 trường hợp được chụp cộng hưởng từ đường mật, 7 trường hợp phát 
hiện sỏi và 2 trường hợp không phát hiện sỏi. 
74 
Chụp cắt lớp điện toán hay chụp cộng hưởng từ đường mật được chỉ định 
cho các trường hợp có hẹp đường mật hay nhiều sỏi trong gan 2 bên. 
Bảng 3.43. Thời gian sỏi tái phát 
Thời gian sỏi tái phát Bệnh nhân Bệnh nhân 
theo dõi 
< 1 năm 9 149 
>1 năm – 2 năm 4 149 
>2 năm – 3 năm 6 119 
>3năm – 4 năm 5 91 
>4 năm – 5 năm 4 67 
>5 năm 7 49 
Tổng cộng 35 
Sỏi tái phát được tính trên 149 bệnh nhân đã lấy sạch sỏi. 
Thời gian có số bệnh nhân bị sỏi tái phát cao nhất là năm đầu với 9 trường hợp, 
sau đó phân bố tương đối đồng đều trong các năm tiếp theo, mỗi năm có thêm 
4-6 trường hợp tái phát sỏi. Tỉ lệ tái phát được tính trên số ca theo dõi được. Tỉ 
lệ tái phát sau 5 năm là 39,5%. 
3.4.6.3. Ung thư đường mật 
Trong thời gian theo dõi, có 1 bệnh nhân bị ung thư đường mật sau hơn 
3 năm. Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi mở OMC lấy sỏi và sau đó lấy sỏi 
trong gan qua đường hầm ống Kehr vào năm 2010. Bệnh nhân được soi đường 
mật lấy sỏi 8 lần, lấy sạch sỏi. Trong khi soi, chúng tôi ghi nhận có hẹp nhẹ ở 
ống gan trái, nong bằng ống soi. Bệnh nhân nhập viện lại vào 12/2013 với hội 
chứng vàng da tắc mật (40 tháng sau lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr). Trên 
chụp cắt lớp điện toán và chụp cộng hưởng từ đường mật, chúng tôi phát hiện 
khối u vùng rốn gan kích thước 5x6 cm, xâm lấn HPT VIII, phân thùy bên và 
tĩnh mạch cửa trái. Bệnh nhân được dẫn lưu mật qua da và đặt stent qua da. 
75 
3.5. PHÂN TÍCH LIÊN QUAN 
3.5.1. Phân tích liên quan giữa hẹp đường mật và sỏi tái phát 
Bảng 3.44. Liên quan giữa hẹp đường mật và sỏi tái phát 
Sỏi đường mật tái phát 
RR 
(khoảng tin cậy 95%) 
p 
Hẹp đường mật 
Có 
(n=35) 
Không 
(n=73) 
Có (n=33) 17 16 2,15 (1,27 – 3,62) 0,005 
Không (n=75) 18 57 inf 
Tỉ lệ sỏi tái phát ở những bệnh nhân có hẹp đường mật là 51,5% trong 
khi tỉ lệ sỏi tái phát ở những bệnh nhân không có hẹp đường mật là 21,3%. 
Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ sỏi đường mật tái phát giữa 
nhóm những bệnh nhân có và không có hẹp đường mật (phép kiểm Chi bình 
phương, p=0,005). 
Những bệnh nhân hẹp đường mật có nguy cơ bị sỏi đường mật tái phát 
cao gấp 2,15 lần so với những bệnh nhân không bị hẹp đường mật. 
76 
Biểu đồ 3.6. Biểu đồ Kaplan-Meier về tái phát sỏi ở nhóm không hẹp đường 
mật và nhóm có hẹp đường mật. 
Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về xác suất sỏi tái phát ở hai nhóm 
có hẹp đường mật và không hẹp đường mật (p=0,003). 
3.5.2. Phân tích liên quan giữa phân loại sỏi đường mật theo Dong và sỏi 
tái phát 
Bảng 3.45. Liên quan giữa phân loại sỏi đường mật theo Dong và sỏi tái phát 
Sỏi đường mật tái phát 
(n=149) RR 
(khoảng tin cậy 95%) 
p 
Loại 
(theo Dong) 
Có 
(n=35) 
Không 
(n=114) 
I (n=88) 15 73 inf 
IIa (n=38) 9 29 1,39 (0,67 - 2,89) 0,380 
IIb (n=23) 11 12 2,80 (1,50 - 5,26) 0,001 
77 
Trong số 149 bệnh nhân được lấy sạch sỏi, có sự khác biệt có ý nghĩa 
thống kê về tỉ lệ sỏi tái phát giữa sỏi đường mật trong gan loại I và loại IIb. 
Những bệnh nhân sỏi đường mật trong gan loại IIb có nguy cơ bị sỏi tái 
phát cao gấp 2,8 lần so với loại I (p=0,001). 
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ sỏi tái phát giữa bệnh 
nhân sỏi đường mật trong gan loại IIa với loại I (p=0,380). 
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ sỏi tái phát giữa bệnh 
nhân sỏi đường mật trong gan loại IIa với loại IIb (p=0,053). 
78 
Chương 4: BÀN LUẬN 
Đây là nghiên cứu tiến cứu, can thiệp, không nhóm chứng trên 164 bệnh nhân 
tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh từ 01/2010 đến 01/2013. 
Một số nhận xét rút ra được từ kết quả nghiên cứu: 
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ DỊCH TỄ 
Bệnh sỏi đường mật chính có thể gặp ở mọi lứa tuổi. Tuổi trung bình của 
nghiên cứu chúng tôi là 50 + 15 tuổi, tuổi nhỏ nhất là 12 và tuổi lớn nhất là 85, 
với phần lớn bệnh nhân trong độ tuổi 31-60, chiếm 71,4% (Biểu đồ 3.1). 
Các công trình nghiên cứu về sỏi đường mật ở nước ta trước đây cũng 
gặp lứa tuổi tương tự chúng tôi như Nguyễn Đình Hối [17], Văn Tần [31], Đặng 
Tâm [29], Nguyễn Hoàng Bắc [2], Đỗ Trọng Hải [12], Trần Bảo Long [24], 
Phạm Như Hiệp [15], Bùi Mạnh Côn [4], Võ Văn Hùng [19], Đoàn Thanh Tùng 
[37], Nguyễn Huy Tiến [33], Nguyễn Bá Vượng [40], Lê Quan Anh Tuấn [35]. 
Tại Đài Loan, Chang nhận thấy độ tuổi từ 20-50 tuổi chiếm 84% trong các bệnh 
nhân có sỏi đường mật trong gan [52]. 
Trong lô nghiên cứu có 61 nam (37,2%) và 103 nữ (62,8%). Tỉ lệ nam/nữ 
của chúng tôi là 0,59 (Biểu đồ 3.2). Nhiều nghiên cứu về bệnh sỏi đường mật 
của các tác giả khác cũng nhận thấy tỉ lệ mắc bệnh ở nữ cao hơn nam như Đoàn 
Thanh Tùng (57,6%) [37], Nguyễn Hoàng Bắc (69,2%) [2], Nguyễn Huy Tiến 
(75%) [33], Trần Đình Thơ (64,1%) [32]. 
Đa số bệnh nhân sống ở nông thôn (62,2%) và lao động chân tay hay nội 
trợ (76,3%) (Bảng 3.3). Đây là nhóm có thu nhập trung bình hay thấp. Điều này 
phù hợp với giả thuyết cho rằng sỏi đường mật trong gan cao dường như có 
liên quan đến chế độ ăn nhiều carbohydrate, ít mỡ, ít protein cùng với vấn đề 
nhiễm Clonorchis và Ascaris lumbricoides đường mật do vệ sinh kém [17]. 
79 
Nhóm bệnh nhân lao động trí óc chỉ chiếm 13,5%. Nguyễn Hải Đăng ghi nhận 
nhóm không nghề, nội trợ và lao động chân tay chiếm 72,8% [9] trong các bệnh 
nhân sỏi trong gan, Nguyễn Hải Nam ghi nhận có 75,76% làm ruộng trong 
nghiên cứu của mình [25]. Nagase nhận thấy tỉ lệ sỏi trong gan ở vùng nông 
thôn cao hơn có ý nghĩa so với thành thị (4,97% so với 1,5%) tại 40 bệnh viện 
của Nhật từ năm 1975-1978 [106]. Tại Đài Loan, bệnh nhân bị sỏi đường mật 
trong gan có tỉ lệ cao ở nhóm có tình trạng kinh tế thấp [52]. Matsushiro và cs 
thì cho rằng chế độ ăn ít protein làm giảm glucarolactone trong mật, 
glucarolactone là một chất ức chế beta-glucuronidase, và sự thiếu hụt glucaro-
lactone có thể làm tăng sự phân giải bilirubin diglucuronide dẫn đến tăng tỉ lệ 
sỏi calcium bilirubinate trong gan [99]. 
Vào năm 1986, Nakayama ghi nhận tỉ lệ sỏi trong gan của Singapore là 
1,7%, của Hong Kong là 3,1% trong khi Đài Loan là 53,5% trong các bệnh 
nhân bị sỏi đường mật [110]. Tỉ lệ sỏi đường mật trong gan giảm nhiều và 
nhanh khi kinh tế phát triển tại Nhật, Hồng Kông và Đài Loan [52]. Tại Nhật, 
tỉ lệ sỏi đường mật trong gan giảm dần theo thời gian: thống kê 1970-1977: 
4,1%, 1975-1984: 3%, 1985-1988: 2,7%, 1989-1992: 2,2%, 1993-1995: 1,7% 
[93]. 
Hiện nay, tại các nước Âu, Mỹ và các nước phát triển của Châu Á như 
Nhật, Hàn Quốc, Hồng Kông sỏi trong gan gần như không còn hoặc rất hiếm 
gặp [93], [81], [104]. 
Đa số bệnh nhân được phẫu thuật mở OMC lấy sỏi tại Bệnh viện Đại học 
Y Dược TPHCM, chiếm 93,3%, và 89% được phẫu thuật nội soi mở OMC lấy 
sỏi (Bảng 3.5 và Bảng 3.6). Số liệu này cho thấy phẫu thuật nội soi mở OMC 
lấy sỏi tại bệnh viện Đại học Y Dược phát triển mạnh, tỉ lệ mổ mở thấp. 
80 
Trong lô nghiên cứu, có 25,6% bệnh nhân không được soi đường mật 
trong mổ do ống soi đường mật bị hư hay do bệnh nhân được phẫu thuật tại nơi 
khác (Bảng 3.7). Theo qui trình của PTNS mở OMC lấy sỏi tại bệnh viện Đại 
học Y Dược TPHCM thì soi đường mật trong mổ là bắt buộc. 
Đa số bệnh nhân là mổ sỏi mật lần đầu (84,6%) và mổ chương trình 
(98,8%) (Bảng 3.8 và Bảng 3.9). 
4.2. ĐẶC ĐIỂM TRƯỚC THỦ THUẬT 
Tại thời điểm nhập viện lại để lấy sỏi trong gan qua đường hầm ống Kehr 
sau mổ 3-4 tuần, có 8 bệnh nhân (4,9%) có viêm đường mật cấp độ I và 4 bệnh 
nhân (2,4%) có viêm đường mật cấp độ II theo TG18 (Bảng 3.11). Các trường 
hợp này đều đang được kẹp ống Kehr, được xử trí là mở thông ống Kehr, bơm 
rửa đường mật và kháng sinh phù hợp đường tĩnh mạch. 
Tất cả các trường hợp này đều được soi đường mật qua đường hầm ống 
Kehr ngày hôm sau để giải quyết tắc nghẽn do sỏi. 
Các nghiên cứu lấy sỏi trong gan sau mổ khác tại Việt Nam cũng ghi 
nhận một tỉ lệ nhất định bệnh nhân có viêm đường mật tại thời điểm bắt đầu lấy 
sỏi qua da bằng nội soi như Nguyễn Hải Nam (10,6%), Nguyễn Hải Đăng 
(18,6%). Các nghiên cứu này cũng không ghi nhận biến cố gì đặc biệt trên 
những bệnh nhân có viêm đường mật. 
Bệnh nhân có viêm đường mật thường có tắc nghẽn khu trú ở đường mật 
trong gan hay ở OMC do sỏi, soi đường mật giúp lấy sỏi, giải quyết tắc nghẽn 
và rửa sạch đường mật. 
4.2.1. Đường hầm ống Kehr 
Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều được mang ống Kehr >16Fr 
từ lần mổ trước với 83,5% mang ống Kehr 18 Fr (Bảng 3.12). Điều này rất 
81 
thuận tiện cho thủ thuật soi qua đường hầm ống Kehr bằng ống soi mềm kích 
thước 5mm. Không có trường hợp nào phải non