Luận án Nghiên cứu đặc điểm hình thái tim, áp lực động mạch phổi và NT-Probnp huyết tương ở bệnh nhân bệnh tim bẩm sinh có luồng thông trái phải

9 (15,0)
OĐM (n=42)
Nhỏ (n, %)
34 (80,9)
Lớn (n, %)
8 (19,1)

	Phần lớn bệnh nhân TLN có kích thước lớn, ngược lại đối với TLT và còn OĐM phần lớn lại có kích thước loại nhỏ.
3.2.2. Đặc điểm áp lực tâm thu động mạch phổi trên siêu âm tim
Bảng 3.14. Áp lực động mạch phổi tâm thu trước can thiệp trên siêu âm tim 
và thông tim
ÁP LỰC ĐMP (mmHg)
Thông tim (n=190)
Siêu âm (n=190)
p
Trung bình ± SD
36,20 ± 19,34
40,02 ± 16,25 
>0,05

So sánh áp lực ĐMP tâm thu trên siêu âm và thông tim của các bệnh nhân nghiên cứu, hai phương thức đo cho kết quả không có sự khác biệt.
Bảng 3.15. Phân bố bệnh nhân dựa trên mức áp lực động mạch phổi
 theo nhóm bệnh
ÁP LỰC ĐMP(mmHg)
TLN(n=88)
TLT(n=60)
OĐM(n=42)
p
Bình thường (n, %)
32 (36,4%)
30 (50,0%)
25 (59,5%)
>0,05
Tăng nhẹ - TB (n, %)
50 (56,8%)
26 (43,3%)
14 (33,3%)
Tăng nặng (n, %)
6 (6,8%)
4 (6,7%)
3 (7,1%)

Phần lớn bệnh nhân TBS shunt trái phải trong nghiên cứu chưa tăng áp lực ĐMP nặng khi tiến hành đóng lỗ thông. Tỷ lệ bệnh nhân có mức độ tăng áp lức ĐMP nặng (³60 mmHg) giao động trong khoảng từ 6-7%. Tuy nhiên sự khác biệt về tỷ lệ tăng áp lực ĐMP trong các nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Bảng 3.16. Áp lực động mạch phổi tâm thu trên siêu âm theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi
Áp lực ĐMP (n=190)
Trung bình ± SD (mmHg)
p
 60 (n=12)
44,00 ± 9,87
Giá trị áp lực ĐMP tâm thu của các bệnh nhân trong nghiên cứu có xu hướng tăng theo nhóm tuổi, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
Bảng 3.17. Áp lực động mạch phổi tâm thu trên siêu âm theo nhóm bệnh
Nhóm bệnh
Áp lực ĐMP (n=190)
Trung bình ± SD (mmHg)
p
TLN (n=88)
43,97 ± 15,78
>0,05
TLT (n=60)
38,02 ± 18,23
OĐM (n=42)
34,62 ± 11,92
Giá trị áp lực ĐMP ở các nhóm bệnh trong nghiên cứu không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Bảng 3.18. Áp lực động mạch phổi tâm thu theo kích thước lỗ thông
Đặc điểm (n=190)
Áp lực ĐMP (mmHg)
Trung bình ± SD
p
TLN (n=88)
Nhỏ (n=12)
37,08 ± 6,89	
<0,05
Lớn (n=76)
45,05 ± 16,52
TLT (n=60)
Nhỏ (n=51)
33,02 ± 6,32
<0,05
Lớn (n=9)
66,33 ± 23,76
OĐM (n=42)
Nhỏ (n=34)
31,65 ± 6,19
<0,05
Lớn (n=8)
47,25 ± 20,65

Áp lực ĐMP có xu hướng tăng lên theo kích thước lỗ thông, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Bảng 3.19. Áp lực động mạch phổi tâm thu trước và sau đóng
 lỗ thông 24 giờ
ÁP LỰC ĐMP (mmHg)
Trước 24h (n=190)
Trung bình ± SD
Sau 24h (n=190)
Trung bình ± SD
p
Trung bình ± SD
40,02 ± 16,25 
31,99 ± 10,39 
<0,01

Áp lực ĐMP tâm thu ở bệnh nhân TBS shunt trái phải sau đóng lỗ thống 24h thấp hơn trước có ý nghĩa thống kê (p<0,01).
Bảng 3.20. Áp lực động mạch phổi tâm thu trước và sau đóng 
lỗ thông 3 tháng
Áp lực ĐMP (mmHg)
Trước 24h(n=74)
Trung bình ± SD
Sau 3 tháng(n=74)
Trung bình ± SD
p
Trung bình ± SD
40,00	± 12,01
26,13 ± 4,52
<0,01

Áp lực ĐMP tâm thu ở bệnh nhân TBS shunt trái phải trong nghiên cứu sau đóng lỗ thống 3 tháng thấp hơn trước đóng có ý nghĩa thống kê (p<0,01).
3.2.3. Đặc điểm Qp/Qs
Bảng 3.21. Qp/Qs theo nhóm bệnh
Nhóm bệnh
Qp/Qs (n=190)
Trung bình ± SD
p
TLN (n=88)
2,54 ± 0,78
<0,01
TLT (n=60)
1,70 ± 0,62
OĐM (n=42)
1,52 ± 0,34

Giá trị Qp/Qs của nhóm TLN cao nhất, khác biệt với hai nhóm còn lại có ý nghĩa thống kê (p0,05).
Bảng 3.22. Phân bố bệnh nhân theo mức Qp/Qs
Qp/Qs
TLN (n=88)
TLT (n=60)
OĐM (n=42)
p
 2 (n, %)
58 (65,9%)
10 (16,7%)
4 (9,5%)

Phần lớn số bệnh nhân TLN có luồng thông lớn, trong khi phần nhiều bệnh nhân TLT và còn OĐM có luồng thông nhỏ. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01.
3.2.4. Đặc điểm NT-proBNP
Bảng 3.23. NT-proBNP huyết tương trước can thiệp
Nhóm bệnh
NT-proBNP (pg/ml)
Trung vị (Q1 - Q3)
p
Nhóm bệnh
(n=190)
Bình thường
(n=107)
TLN (n=88)
70,79 (43,51 - 214,94)
20,69 (10,45 - 37,34)
<0,01
TLT (n=60)
50,53 (21,78 - 108,38)
<0,01
OĐM (n=42)
50,99 (28,67 - 144,02)
<0,01
Chung
60,51 (31,80 - 151,13)
<0,01
NT-proBNP huyết tương của bệnh nhân TBS có luồng thông trái - phải cao hơn nhóm người khỏe mạnh có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Ngoài ra, nồng độ NT-proBNP của từng nhóm bệnh nhân đều cao hơn so với NT-proBNP ở nhóm người khỏe mạnh, sự khác biệt đều có ý nghĩa thống kê (p <0,01).
Bảng 3.24. NT-proBNP trước và sau đóng lỗ thông 24 giờ
Nhóm bệnh
NT-proBNP (pg/ml) (n=190)
p
Trước 24h
Trung vị (Q1 – Q3)
Sau 24h
Trung vị (Q1 – Q3)
TLN (n=88)
70,79 (43,51 - 214,94)
87,15 (57,51 - 242,46)
>0,05
TLT (n=60)
50,53 (21,78 - 108,38)
57,43 (32,83 - 79,69)
>0,05
OĐM (n=42)
50,99 (28,67 - 144,02)
53,70 (24,48 - 82,38)
>0,05
Chung
60,51 (31,80 - 151,13)
63,31 (43,32 - 180,51)
>0,05

Không có sự khác biệt giữa NT-proBNP trước và sau 24 hđóng lỗ thông (p>0,05).
Bảng 3.25. Nồng độ NT-proBNP trước và sau đóng lỗ thông 3 tháng
Nhóm bệnh
NT-proBNP (pg/ml)

Trước 24h (n=74)
Trung vị (Q1 – Q3)
Sau 3 tháng (n=74)
Trung vị (Q1 – Q3)
p
TLN (n=35)
94,80 (47,87 - 242,38)
61,07 (29,46 - 102,97)
<0,01
TLT (n=22)
48,97 (30,28 - 91,21)
30,96 (19,55 - 37,77)
<0,01
OĐM (n=17)
48,29 (21,61 - 79,67)
29,67 (15,92 - 40,64)
<0,01
Chung
62,88 (41,42 - 197,11)
36,57 (23,10 - 74.99)
<0,01

NT-proBNP tại thời điểm 3 tháng sau đóng lỗ thông ở cả 3 nhóm giảm rõ rệt so với trước đóng (p<0,01).
3.3. LIÊN QUAN CỦA NT-proBNP HUYẾT TƯƠNG VỚI ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI TIM VÀ ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI
3.3.1. Liên quan của NT-proBNP huyết tương với đặc điểm hình thái tim
Bảng 3.26. Tương quan của NT-proBNP với một số thông số siêu âm tim ở bệnh nhân thông liên nhĩ
Chỉ số \ NT-proBNP (n=88)
r (p)
r (hiệu chỉnh)
p
ĐKTP (mm)
0,19 (p=0,08)
0, 27
<0,05
ĐKĐMP (mm)
0,21 (p=0,05)
0,34
<0,01
Dd (mm)
0,26 (p=0,01)
0,10
0,34
Ds (mm)
0,30 (p=0,00)
0,17
0,12

Bệnh nhân TLN trước đóng lỗ thông, nồng độ NT-proBNP huyết tương có mối tương quan thuận mức độ yếu có ý nghĩa với kích thước thất phải, kích thước ĐMP (p0,05).
Bảng 3.27. Tương quan của NT-proBNP với một số thông số siêu âm tim ở bệnh nhân thông liên thất
Chỉ số \ NT-proBNP (n=60)
r (p)
r (hiệu chỉnh)
p
ĐKTP (mm)
0,26 (p=0,04)
0,60
<0,01
ĐKĐMP (mm)
0,01 (p=0,93)
0,57
<0,01
Dd (mm)
0,32 (p=0,01)
0,55
<0,01
Ds (mm)
0,28 (p=0,03)
0,56
<0,01

NT-proBNP huyết tương có mối tương quan thuận mức trung bình có ý nghĩa với kích thước thất phải, kích thước ĐMP và kích thước thất trái (p<0,05).
Bảng 3.28. Tương quan của NT-proBNP với một số thông số siêu âm tim ở bệnh nhân còn ống động mạch
Chỉ số \ NT-proBNP (n=42)
r (p)
r (hiệu chỉnh)
p
ĐKTP (mm)
0,16 (p=0,33)
0,36
<0,05
ĐKĐMP (mm)
0,14 (p=0,36)
0,26
<0,05
Dd (mm)
0,09 (p=0,59)
0,42
<0,01
Ds (mm)
0,13 (p=0,49)
0,37
<0,05

NT-proBNP huyết tương có mối tương quan thuận mức độ yếu có ý nghĩa với kích thước thất phải, kích thước ĐMP và kích thước thất trái (p<0,05).
Bảng 3.29. Liên quan của NT-proBNP huyết tương với
 đường kính lỗ thông
Đặc điểm (n=190)
NT-proBNP (pg/ml)
Trung vị (Q1 – Q3)
p
TLN (n=88)
Nhỏ (n=12)
49,81 (23,13 - 103,35)
<0,01
Lớn (n=76)
78,73 (45,37 - 223,18)
TLT (n=60) 
Nhỏ (n=51)
49,90 (23,64 - 92,82)
<0,01
Lớn (n=9)
80,93 (20,97 - 172,52)
OĐM (n=42)
Nhỏ (n=34)
47,07 (28,67- 144,02)
<0,01
Lớn (n=8)
63,43 (36,45 - 144,12)
Chung
Nhỏ (n=97)
48,29 (26,30 - 115,78)
<0,01
Lớn (n=93)
76,87 (43,89 - 207,62)

NT-proBNP huyết tương có xu hướng tăng cao ở những bệnh nhân có lỗ thông lớn, sự khác biệt NT-proBNP của những bệnh nhân có kích thước lỗ thông lớn và nhỏ có ý nghĩa thống kê (p<0,01).
Bảng 3.30. Tương quan của NT-proBNP huyết tương với
 đường kính lỗ thông
ĐK lỗ thông \ NT-proBNP (n=190)
r
p
TLN (n=88)
0,43
<0,05
TLT (n=60)
0,31
<0,05
OĐM (n=42)
0,36
<0,05
Nồng độ NT-proBNP huyết tương có mối tương quan thuận mức độ vừa có ý nghĩa với đường kính lỗ thông.
3.3.2. Liên quan giữa NT-proBNP huyết tương với áp lực động mạch phổi và Qp/Qs
Bảng 3.31. Liên quan giữa NT-proBNP huyết tương với mức áp 
lực động mạch phổi
Áp lực ĐMP (mmHg)
(n=190)
NT-proBNP (pg/ml) 
Trung vị (Q1 – Q3)
p
Bình thường (n=87)
42,62 (20,30 - 73,99)
P<0,01
Tăng nhẹ - TB (n=90)
82,63 (45,92 - 230,79)
Tăng nặng (n=13)
298,11 (100,98 - 512,58)

Nồng độ NT-proBNP huyết tương tăng theo mức tăng áp lực ĐMP, sự khác biệt NT-proBNP của các bệnh nhân có mức áp lực ĐMP khác nhau có ý nghĩa thống kê (p<0,01).
Bảng 3.32. Tương quan của NT-proBNP huyết tương với áp lực 
động mạch phổi
Áp lực ĐMP \ NT-proBNP (n=190)
r
p
TLN (n=88)
0,53
<0,01
TLT (n=60)
0,40
<0,01
OĐM (n=42)
0,46
<0,01
Chung (n=190)
0,46
<0,01

Nồng độ NT-proBNP huyết tương có mối tương quan thuận mức độ vừa với áp lực ĐMP tâm thu ở tất cả nhóm bệnh nghiên cứu và từng nhóm nhỏ.
TLN

TLT

OĐM

CHUNG

Sensitivity (độ nhạy) và Specificity (độ đặc hiệu).
Hình 3.1. Đường cong ROC của giá trị NT-proBNP với áp lực động mạch phổi (≥60mmHg)
Bảng 3.33. Diện tích dưới đường cong ROC của giá trị NT-proBNP với áp lực động mạch phổi với ngưỡng cắt tại 60 mmHg
Nhóm bệnh (n=190)
Giá trị diện tích dưới đường cong ROC
TLN (n=88)
0,79
TLT (n=60)
0,73
OĐM (n=42)
0,72
Chung
0,75

Cả ba nhóm bệnh và tất cả bênh nhân trong nghiên cứu có diện tích dưới đường cong ROC cho giá trị từ 0,72 đến 0,79; cho thấy khả năng tiên lượng tương đối tốt.
Bảng 3.34. Giá trị tiên lượng của NT-proBNP huyết tương với áp lực động mạch phổi ≥ 60 mmHg
Nhóm bệnh
(n=190)
Giá trị cut-off - 
NT-proBNP (pg/ml)
Độ nhạy (%)
Độ đặc hiệu (%)
Giá trị khi chưa và (sau) hiệu chỉnh theo tuổi và giới tính
TLN (n=88)
285,4 (189,4)
77,1 (77,1)
85,2 (88,9)
TLT (n=60)
76,1 (87,9)
100 (100)
86,1 (71,9)
OĐM (n=42)
72,4 (129,4)
100 (100)
82,5 (80)
Chung
52,9 (126,4)
100 (94,6)
78 (72)
Đối với toàn bộ các bệnh nhân TBS shunt trái phải trong nghiên cứu, ngưỡng cắt của NT-proBNP là 126,4 pg/ml tiên lượng bệnh nhân có áp lực ĐMP ≥ 60 mmHg với tỷ lệ dương tính giả là 15,4% và âm tính giả là 28%.
Bảng 3.35. Tương quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với Qp/Qs 
Nhóm bệnh\NT-proBNP (n=190)
r
p
TLN (n=88)
0,37
<0,05
TLT (n=60)
0,22
0,48
OĐM (n=41)
0,37
0,19
Chung
0,38
<0,05

Nồng độ NT-proBNP huyết tương có mối tương quan thuận mức độ vừa với tỷ lệ Qp/Qs. Xét từng nhóm bệnh nhân, nồng độ NT-proBNP huyết tương có mối tương quan thuận mức độ trung bình với Qp/Qs ở bệnh nhân TLN, hai nhóm bệnh nhân còn lại không có sự tương quan.
TLN

TLT

OĐM

CHUNG
Sensitivity (độ nhạy) và Specificity (độ đặc hiệu).
Hình 3.2. Đường cong ROC của giá trị NT-proBNP với Qp/Qs (>2)
Bảng 3.36. Diện tích dưới đường cong ROC của giá trị NT-proBNP 
với Qp/Qs > 2
Nhóm bệnh (n=190)
Giá trị diện tích dưới đường cong ROC
TLN (n=88)
0,64
TLT (n=60)
0,64
OĐM (n=42)
0,79
Chung
0,67
Diện tích đường cong dưới ROC của các bệnh nhân nghiên cứu cho thấy khả năng tiên lượng Qp/Qs > 2 mức độ yếu (0,67). Các nhóm nhỏ cũng có kết quả tương tự.
Bảng 3.37. Giá trị tiên lượng của NT-proBNP huyết tương với Qp/Qs >2
Nhóm bệnh
(n=190)
Giá trị cut-off - 
NT-proBNP (pg/ml)
Độ nhạy (%)
Độ đặc hiệu (%)
Giá trị khi chưa và (sau) hiệu chỉnh theo tuổi và giới tính
TLN (n=88)
232,2 (154,2)
52,8 (68,3)
96,7 (76,7)
TLT (n=60)
203,2 (138,1)
60 (70)
98 (84)
OĐM (n=42)
203,7 (126,7)
75 (100)
89,5 (60,5)
Chung
204,7 (127,4)
57,5 (82,2)
92,4 (74,4)

Với 190 bệnh nhân nghiên cứu, ngưỡng cắt của NT-proBNP là 127,4 pg/ml tiên lượng mức Qp/Qs >2 với dương tính giả 17,8% và âm tính giả 25,6%.
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
4.1.1. Tuổi và giới tính
- Nghiên cứu được tiến hành đối với 190 trường hợp TBS có luồng thông trái - phải tại Viện Tim mạch Việt Nam cùng 107 người khỏe mạnh. Những bệnh nhân này được tuyển chọn vào nghiên cứu trong khoảng thời gian từ tháng 3/2015 đến tháng 9/2017.
- Trong nghiên cứu của chúng tôi, lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu với tiêu chuẩn là luồng thông trái - phải, nhưng cả quá trình thu thập số liệu, chúng tôi chỉ gặp ba mặt bệnh là TLN, TLT và còn OĐM. Tuổi trung bình của bệnh nhân TBS có luồng thông trái - phải trong nghiên cứu là 30,75 ± 18,38 tuổi, không khác biệt so với nhóm người khỏe mạnh (p>0,05). Nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu chủ yếu nằm ở độ tuổi từ 16-40 tuổi (45,3%), tiếp đến là nhóm tuổi từ 41-60 tuổi chiếm 24,7% và dưới 16 tuổi là 23,7%. Nhóm bệnh nhân tuổi >60 chiếm tỷ lệ rất nhỏ (6,3%). Về phân bố giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu, những bệnh nhân nữ gặp gấp đôi bệnh nhân nam. Tỷ lệ bệnh nhân TLN gặp nhiều ở người lớn tuổi hơn, ngược lại, những bệnh nhân TLT và còn OĐM lại hay gặp ở người trẻ.
- Nghiên cứu của chúng tôi chỉ giới hạn mẫu trong nhóm bệnh nhân có luồng thông trái - phải có chỉ định thông tim đóng lỗ thông, vì vậy phân bố tuổi chỉ đại diện cho mô hình bệnh tật tại cơ sở nghiên cứu, không đại diện cho thống kê dịch tễ học bệnh lý tại cộng đồng, đồng thời mức độ về khả năng triển khai kỹ thuật tại các cơ sở điều trị đóng lỗ thông bằng dụng cụ cũng khác nhau, (ví dụ như TLT dưới đại động mạch không phải cơ sở nào cũng thực hiện được bởi nguy cơ tai biến tổn thương van động mạch và đường dẫn truyền điện tim).
- Tỷ lệ mắc TBS ở nhóm tuổi 16-40 cao thể hiện các bệnh nhân TBS được chẩn đoán muộn. Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các tác giả khác. Lý giải cho việc tỷ lệ phát hiện và điều trị TBS ở nhóm tuổi trưởng thành khá cao là do bệnh nhân TBS có luồng thông trái - phải trong nghiên cứu với tỷ lệ lớn nhất là TLN – gặp nhiều ở người lớn, một bệnh lý có sinh lý bệnh có thể thích nghi đến tuổi trưởng thành, việc xuất hiện các triệu chứng đủ để bệnh nhân đến khám tại cơ sở y tế. Tuy nhiên, một vấn đề khác được đề cập nhiều hơn đó là do điều kiện kinh tế xã hội địa phương của các bệnh nhân TBS không cho phép bệnh nhân dễ dàng tiếp cận dịch vụ y tế chuyên sâu.
- Tỷ lệ mắc bệnh TBS tương đối cao ở các nước đang phát triển, trong khi ở hầu hết các nước phát triển lại thấp. TLN và TLT là loại phổ biến nhất chiếm khoảng 29,6% tổng số các trường hợp bệnh TBS [106]. Tuy nhiên, nghiên cứu tại Ấn Độ, tác giả Bhardwaij R. và cộng sự ghi nhận 58% TBS có luồng thông trái - phải trong số trường hợp TBS nằm trong nhóm từ 0 đến 5 tuổi [107].
- Trong một thời gian dài, giới tính đã được xem là một nhân tố liên quan đến bệnh tim mạch, bao gồm cả đối với TBS. Nghiên cứu để tìm hiểu mối liên quan giữa giới tính và TBS đã được thực hiện. Trong đó đã chỉ ra rằng giới tính là yếu tố ảnh hưởng đến biểu hiện của bệnh TBS [108]. Trong khảo sát về phẫu thuật tim mạch của Châu Âu, kết quả cũng chỉ ra rằng tỷ lệ nữ được ghi nhận nhiều hơn so với ở nam [109]. Nghiên cứu của tác giả Pfitzen C. và cộng sự tìm hiểu về thay đổi tỷ lệ mắc TBS tại Đức ghi nhận tỷ lệ TBS ở nữ là 47%, tuy nhiên tỷ lệ này bao gồm toàn bộ các loại TBS. Nếu xét theo nhóm TBS được đề cập trong nghiên cứu này bao gồm TLT, TLN và còn OĐM thì tỷ lệ bệnh nhân nữ trong mỗi nhóm đều cao hơn so với nam [110]. Trong một nghiên cứu khác, tác giả Engelfriet P. và cộng sự đã nhận thấy rằng có một sự cân bằng tương đối ổn định của nhóm tuổi sơ sinh đến nhóm tuổi trưởng thành ở bệnh TBS, điều này chỉ ra rằng tỷ lệ tử vong tương đối cân bằng giữa hai giới [111].
- Tỷ lệ bệnh nhân nữ trong nghiên cứu của chúng tôi là 67,4%, cao hơn 2 lần so với bệnh nhân nam. Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu về TBS có luồng thông trái - phải khác, Ayhan Cevik và cộng sự khi nghiên cứu áp lực ĐMP ở 242 bệnh nhân TBS có luồng thông trái - phải, tỷ lệ nữ chiếm 66,7% [112]. Khi nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với tỷ lệ Qp/Qs ở 60 bệnh nhân TBS có luồng thông trái - phải ở trẻ em nhỏ hơn 10 tuổi, Jamei Khosroshahi A. và cộng sự thấy rằng, tỷ lệ bệnh nhân nữ là 58,33% [11]. Sự giống và khác nhau giữa các nghiên cứu, cần có các nghiên cứu ở phạm vi rộng hơn và sâu hơn để tìm hiểu nguyên nhân cụ thể nhất về những khác biệt về tỷ lệ TBS theo giới tính trong các nhóm tuổi và độ tuổi khác nhau. 
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và điện tim của bệnh nhân
- Mô hình bệnh tật thu thập cho nghiên cứu này gặp ba bệnh lý TBS có luồng thông trái - phải là TLN, TLT và còn OĐM. Trong đó TLN chiếm tỷ lệ cao nhất là 46,3%, tiếp đến là TLT 31,6% và cuối cùng là còn OĐM là 22,1%. Đây là các nhóm bệnh TBS thường gặp nhất trong số những trường hợp TBS đến khám và điều trị tại Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai. Theo thống kê chung của các tác giả trên thế giới, TLT chiếm khoảng 20% tổng số các trường hợp TBS, TLN là 15% và còn OĐM chiếm khoảng 10%. Elkiran O. Và cộng sự (2013) nghiên cứu nồng độ NT-proBNP ở 37 bệnh nhân TBS có luồng thông trái - phải và 20 bệnh nhân nhóm chứng để đánh giá hiệu quả của việc điều trị nội khoa, nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân TLT ở nhóm 1 và 2 tương ứng là 36,8% và 44,4%, theo sau là bệnh lý còn OĐM và TLN [90]. Nghiên cứu của Ayhan Cevik và cộng sự năm 2013 thực hiện trên 242 bệnh nhân TBS có luồng thông trái - phải tuổi trung bình là 61,6 ± 51,2 tháng, bệnh nhân thông liên thất đơn độc chiếm tỷ lệ cao nhất 33,9% (có 33,1% TLT phần quanh màng và 0,8% TLT phần cơ), tiếp theo là TLN đơn thuần 27,3% và còn OĐM chiếm 26,4% [112]. Jamei Khosroshahi A. và cộng sự (2019) khảo sát mối tương quan giữa proBNP huyết tương và mức độ nặng của luồng thông trái - phải ở 60 bệnh nhân TBS, với tỷ lệ bệnh nhân ở 3 mặt bệnh tương đương nhau [11].
Bảng 4.1. Đặc điểm phân bố bệnh nhân của các nghiên cứu
Tác giả
Số BN
TLN
TLT
OĐM
Chúng tôi
190
46,3%
31,6%
22,1%
Elkiran O [90]
37
5,2-5,5%
36,8-44,4%
5,2-16,6%
Cevik A [112]
242
27,3%
33,9%
26,4%
Khosroshahi J [11]
60
33,3%
33,3%
33,3%

- Mặc dù tỷ lệ của chúng tôi có khác biệt với tỷ lệ mắc chung theo thống kê dịch tễ học, tuy nhiên tỷ lệ này tương đối tương đồng với tỷ lệ chung ghi nhận tại Viện Tim mạch Việt Nam. Hầu hết các trường hợp TBS cần được can thiệp sớm để tránh ảnh hưởng đến tình trạng tim mạch, tuy nhiên do những điều kiện khác nhau của từng bệnh nhân nên thời gian khám và điều trị khác nhau. Việc chậm trễ tới khám chữa bệnh tại cơ sở y tế có khiến cho tỷ lệ mắc TBS được ghi nhận có thể khác nhau ở các nhóm bệnh TBS. Hơn thế nữa, do mức độ bệnh khác nhau nên một số bệnh nhân TBS sẽ trì hoãn việc thăm khám tại các cơ sở điều trị. Đặc biệt, một số trường hợp chỉ được phát hiện khi tình trạng bệnh nặng lên do các cơ sở khám chữa bệnh tại địa phương chưa có đủ cơ sở vật chất và trang thiết bị để chẩn đoán bệnh. 
* Đặc điểm lâm sàng
- Mẫu nghiên cứu của chúng tôi chỉ nhắm mục tiêu đến các bệnh nhân TBS có luồng thông trái - phải có chỉ định đóng luồng thông bằng dụng cụ, nên đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu chưa có tính phổ quát toàn bộ bệnh cảnh lâm sàng đa dạng và đa hình thái của bệnh nhân TBS có luồng thông trái - phải. Khó thở khi gắng sức và đau ngực là những triệu chứng hay gặp ở cả ba nhóm bệnh nhân nghiên cứu, trong đó nhiều nhất là khó thở gắng sức (40%-69%), tiếp đến là đau ngực và đánh trống ngực. Việc xuất hiện triệu chứng khó thở gắng sức và đau ngực phù hợp với tỷ lệ bệnh nhân có tăng áp lực ĐMP. Các triệu chứng lâm sàng của suy tim như phù, gan to xuất hiện rất ít hoặc không có, là do những bệnh nhân đã được lựa chọn vào tiêu chuẩn thông tim đóng luồng thông.
- Trẻ em mắc TLN hiếm khi bị khó thở do tăng áp lực ĐMP và suy tim sung huyết ngay cả khi có luồng thông từ trái sang phải lớn. Sự giãn ĐMP có thể xử lý lượng máu tăng trong một thời gian dài mà không phát triển tăng áp động mạch phổi hoặc suy tim vì không có sự truyền trực tiếp áp lực hệ thống đến ĐMP, và áp suất ĐMP vẫn bình thường. Tuy nhiên, suy tim và tăng áp ĐMP cuối cùng phát triển ở độ tuổi 30-40, tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi 41,31 ± 15,82. Đối với TLT và còn OĐM, độ tuổi nhỏ hơn TLN nhưng áp lực được truyền trực tiếp từ áp lực hệ thống tới ĐMP, gây tăng áp lực ĐMP sớm hơn, làm bệnh nhân khó thở.
- Khó thở là triệu c