Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật thay van nhân tạo điều trị hẹp van động mạch chủ

u dọc giúp phát hiện những rối loạn chức năng TT và dự báo khả năng hồi phục chức năng TT sau phẫu thuật thay van [13], [21].
+ Trình tự khảo sát bằng siêu âm tim Doppler [21]:
· Mặt cắt cạnh ức theo trục dọc giúp thấy: van ĐMC 2 mảnh gồm mảnh van sigma sau không có ĐMV và mảnh van sigma trước phải có ĐMV phải. Ở mặt cắt này thấy được tình trạng lá van như dày, xơ hóa hay vôi hóa.
· Mặt cắt TM ngang van ĐMC giúp thấy độ mở của van ĐMC. Ở người lớn, độ mở < 8 mm được coi là HC khít.
· Mặt cắt TM ngang bờ tự do VHL giúp đo độ dày vách tim và kích thước buồng TT kỳ tâm thu, tâm trương và chức năng tâm thu TT.
· Mặt cắt cạnh ức theo trục ngang, ngang van ĐMC: van ĐMC có 3 mảnh kết dạng Y cân xứng hoặc bất thường về số lượng lá van. Cũng khảo sát được tính chất lá van, mép van và vòng van; Các tổn thương phối hợp như thông liên nhĩ, hở 3 lá, hở van ĐMP, hẹp van ĐMP có thể thấy bằng mặt cắt này.
· Mặt cắt 4 buồng từ mỏm giúp khảo sát được: 4 buồng tim; van 3 lá và VHL; chức năng tâm trương TT (tỷ lệ E/A).
· Mặt cắt 5 buồng từ mỏm khảo sát: lá van ĐMC; độ nặng của HC.
Tuy vậy, khi không phù hợp giữa chênh áp qua van và AVA do EF thấp hoặc dòng chảy thấp nghịch thường sẽ là những khó khăn trong quá trình đánh giá [21].
- Thông tim và chụp buồng tim: giúp thăm dò huyết động và sự tổn thương của các bộ phận trong tim. Thông tim chỉ được tiến hành khi các xét nghiệm trên không đánh giá được hoặc phối hợp để làm tăng tính chính xác khi chẩn đoán bệnh [26]. Thông tim là một thủ thuật xâm lấn, cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ biến chứng, nhất là ở bệnh nhân hẹp van ĐMC.
Bảng 1.2. Tiêu chuẩn siêu âm mức độ hẹp van động mạch chủ
Thông số
Xơ hóa van chủ
Nhẹ
Vừa
Nặng
Vận tốc dòng chảy (m/s)
≤ 2,5
2,6 - 2,9
3,0 - 4,0
4,0
Chênh áp trung bình (mmHg)
-
 40
Diện tích van (cm²)
-
> 1,5
1,0 - 1,5
 0,85
0,6 - 0,85
 0,5
0,25 - 0,5
< 0,25
* Nguồn: theo Baumgartner H. và cộng sự (2017) [23].
- Nghiệm pháp gắng sức: chống chỉ định HC nặng có triệu chứng cơ năng rõ (NYHA 3, 4). Tuy nhiên, có thể thực hiện ở bệnh nhân HC nặng gồm:
+ ECG gắng sức: triệu chứng cơ năng không rõ ràng, ECG gắng sức sẽ giúp xác định triệu chứng cơ năng và lượng định khả năng gắng sức [24].
+ Xạ hình cơ tim gắng sức: giúp phát hiện bệnh ĐMV kết hợp. Tuy nhiên, theo khuyến cáo của ACC/AHA khuyên không nên thực hiện [28].
+ Siêu âm tim dobutamine: sử dụng liều thấp (20 µg/kg/phút) với bệnh nhân có chênh áp < 40 mmHg, diện tích van < 1,0 cm², EF < 40%, giúp phân biệt HC nặng với HC chưa nặng trên bệnh nhân có suy giảm chức năng TT (EF < 40%) có NYHA 3 hoặc 4 có còn phẫu thuật thay van được không và các chỉ số hình thái, huyết động đặc biệt là đánh giá dự trữ dòng chảy, thay đổi diện tích và thay đổi chênh áp [27].
- CT - scan ngực có cản quang: được chỉ định trong trường hợp HC, hở chủ có kèm dãn ĐMC lên nhằm mục đích khảo sát ĐMC lên trước phẫu thuật hoặc xét chỉ định phẫu thuật van ĐMC [28]. Các van bị vôi hóa nặng xác định bằng kỹ thuật MIP. Các trường hợp xơ hóa đơn thuần được phân tích qua kỹ thuật MinIP. Các trường hợp HC kết hợp cả vôi hóa và xơ hóa được phân tích sử dụng 1 trong 2 phương pháp trên một cách phù hợp [29].
	+ Đánh giá chụp cắt lớp vi tính: nhằm đánh giá giải phẫu hoàn chỉnh của phức hợp van ĐMC, toàn bộ chiều dài ĐMC từ gốc ĐMC đến các ĐM đùi [29], [30]. Tác giả Cueff và cộng sự đề xuất phân biệt HC nặng và giả HC nặng với điểm > 1,650 đơn vị Agatston với độ chính xác cao và độ nhạy 93% [2]. Phương pháp chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt (MSCT) giúp đánh giá chính xác kích thước của van ĐMC thông qua chụp tái tạo đa phẳng (MPR) chếch đôi và có thể đo các kích thước sau: Trục dài của vòng van ĐMC (đường kính tối đa); Trục ngắn của vòng van ĐMC (đường kính tối thiểu) và đường kính trung bình [31], [32], [33]. Ngoài ra, còn lập bản đồ chi tiết hệ mạch ngoại vi là rất quan trọng đánh giá tình trạng vôi hóa, khảo sát ĐMV, một số nghiên cứu cho thấy những bệnh nhân đã trải qua giai đoạn chụp CT - scan có ĐMV hẹp < 50% thì không cần chụp ĐMV xâm lấn [32], [33].
+ Chụp cộng hưởng từ (MRI) không chất tương phản: được sử dụng với những bệnh nhân không đủ điều kiện để tiêm chất tương phản khi chụp mạch cắt lớp vi tính để đánh giá hình thái và chức năng của van ĐMC [30].
1.2.3. Chẩn đoán bệnh hẹp van động mạch chủ
	- Nên nghĩ đến HC trước bất kỳ bệnh nhân nào có tiếng thổi tâm thu ở phần cao bờ phải xương ức, lan lên động mạch cảnh. Phần lớn bệnh nhân khi đi khám chưa có triệu chứng cơ năng tuy nhiên phải hỏi kỹ về tiền sử (hẹp eo ĐMC hoặc thấp tim) và các triệu chứng: đau ngực, choáng, ngất và suy tim [20], [35], [36].
	- Chẩn đoán qua điện tâm đồ: hình ảnh dày NT (80%), phì đại TT (85%). Tác giả Shelly M. và cộng sự cho rằng đây là công cụ đơn giản, kinh tế để phát hiện HC vừa, nặng [37].
	- Chẩn đoán qua X - quang lồng ngực: ít có giá trị chẩn đoán do hình ảnh có thể hoàn toàn bình thường. Bóng tim có thể giống hình chiếc ủng nếu phì đại TT đồng tâm [22].
	- Chẩn đoán qua Siêu âm Doppler tim: là phương pháp được lựa chọn để chẩn đoán xác định, đánh giá mức độ nặng của HC, hình thái giải phẫu và chức năng của van ĐMC, đánh giá đáp ứng của TT đối với tình trạng tăng gánh áp lực, đo vận tốc tối đa dòng chảy qua van, chênh áp trung bình và AVA.
	+ Đánh giá về tình trạng van, nguyên nhân HC và buồng tim [21], [36]:
	· Các lá van dày, mở dạng vòm trong thì tâm thu gặp trong HC bẩm sinh và do thấp tim. Phân biệt nguyên nhân bằng kiểu dày của lá van: HC do thấp thường dày khu trú ở bờ tự do nhiều hơn so với thân lá van, rất hay có hẹp hai lá kèm theo. Ngược lại, HC do thoái hóa thì quá trình vôi hóa thường tiến triển từ thân cho tới bờ mép van, làm giảm dần di động lá van đến độ gần như cố định. Có thể sơ bộ đánh giá mức độ HC dựa vào biên độ mở van trên siêu âm TM (bình thường là 16 - 22 mm): (1) HC nhẹ: biên độ mở van ĐMC từ 13 - 15 mm; (2) HC vừa: biên độ mở van ĐMC từ 8 - 12 mm; (3) HC nặng: biên độ mở van ĐMC < 8 mm. Tuy nhiên, giá trị này có tính chất gợi ý, vì chỉ đánh giá được khoảng cách giữa 2 trong số 3 lá van ĐMC. Cung lượng tim giảm nhiều làm giảm biên độ mở của van ĐMC dù không có HC thực sự.
	· Xác định số lượng mép van, đường đóng van và hình dạng lỗ van cho phép chẩn đoán các loại HC bẩm sinh: van ĐMC có 2 lá van, van ĐMC dạng 1 lá - 1 mép hoặc dạng 1 lá - không có mép van Tuy nhiên, khi van ĐMC đã vôi hóa nặng thì việc xác định nguyên nhân HC trở nên rất khó khăn.
	· Phì đại và dãn TT, dãn NT trên mặt cắt trục dài cạnh ức trái nhưng nếu HC đơn thuần, TT thường nhỏ tuy có phì đại. Mặt cắt 4 buồng hoặc 5 buồng từ mỏm cho phép đánh giá chung chức năng co bóp và vận động thành thất. Các mặt cắt này cũng cho phép xác định mức độ HoC.
	+ Đánh giá về huyết động [20], [21], [36]:
· Chênh áp qua van ĐMC: Doppler tim liên tục dựa trên Bernoulli nhằm xác định mức độ HC dựa vào chênh áp trung bình và tối đa qua van ĐMC ở mặt cắt 5 buồng như sau: HC nhẹ: chênh áp tối đa 70 mmHg hoặc trung bình > 40 mmHg.
* Mặt cắt cạnh ức theo trục ngang, ngang van ĐMC: van ĐMC có 3 mảnh dạng chữ Y cân xứng hoặc bất thường về số lượng lá van. Cũng khảo sát được tính chất lá van, mép van và vòng van; Các tổn thương phối hợp như thông liên nhĩ, hở van ba lá, hở van ĐMP, hẹp van ĐMP.
* Mặt cắt 4 buồng từ mỏm giúp khảo sát được: 4 buồng tim; Van ba lá và VHL; chức năng tâm trương TT (tỷ lệ E/A).
* Mặt cắt 5 buồng từ mỏm tim khảo sát: lá van ĐMC; Độ nặng của HC.
	+ Diện tích lỗ van ĐMC [20], [36]: xác định trên 2D và Doppler. Mức độ HC được phân loại dựa vào diện tích van ĐMC (AVA): HC nhẹ: AVA < 1,5 cm2; HC vừa: AVA từ 1 - 1,5 cm2; HC nặng: AVA < 1 cm2, khi AVA < 0,75 cm2 (< 0,6 cm2/m2 diện tích da) thì được coi là HC khít.
	+ Chỉ số VITTT/VITĐMC 2,2 cm hoặc hẹp < 1,8 cm.
	- Chẩn đoán qua siêu âm tim gắng sức Dobutamine: theo Baumgartner H. và cộng sự, một số điểm cần cập nhật trong điều trị HC bao gồm: HC nặng không triệu chứng cơ năng, HC có EF giảm và độ chênh áp qua van thấp, HC ở người tuổi rất cao [22]. Cần xác định bệnh nhân HC nặng chưa có triệu chứng cơ năng bằng nghiệm pháp gắng sức hoặc bằng chênh áp qua van. Khi chênh áp qua van có vận tốc trên 4 m/s, có tới 70% khả năng cần phẫu thuật thay van ĐMC trong 2 năm [21], [22].
Ở bệnh nhân HC nặng mà EF < 30% và chênh áp trung bình qua van thấp < 30 mmHg cần phân biệt HC thật hay giả bằng siêu âm tim Dobutamine [20], do vậy, rất khó khăn khi rối loạn chức năng tâm thu TT [34]. Đối với trường hợp bệnh nhân HC nặng gây tăng hậu gánh lâu ngày dẫn đến giảm EF, gây giảm cung lượng tim hoặc có thể là rối loạn co bóp cơ tim nguyên phát, gây giảm EF. Khi làm siêu âm Dobutamine để tăng cung lượng tim, nếu chênh áp ngang van tăng lên ≥ 4 m/s, AVA không thay đổi là bệnh nhân có HC nặng thật sự, ngược lại, nếu chênh áp ngang van không thay đổi và AVA tăng trên 0,2 cm2 khi cung lượng tim tăng là HC không nặng. Những trường hợp trên thường đáp ứng tốt với điều trị phẫu thuật. Khi truyền Dobutamine mà cung lượng tim tăng lên < 20%, có nghĩa là “mất dự trữ co thắt” là dấu hiệu tiên lượng xấu dù bệnh nhân điều trị nội khoa hay phẫu thuật [20], [36]. 
	- Siêu âm tim qua thực quản: có thể đo trực tiếp AVA (2D) nhưng khó lấy được phổ Doppler của dòng chảy qua van bị hẹp hơn. Công cụ này rất có ích để đánh giá hình thái van ĐMC trong HC bẩm sinh.
	- Chẩn đoán qua Thông tim thăm dò huyết động: khi HC không khít, phân số tống máu, cung lượng tim nghỉ, áp lực các buồng tim bên phải và áp lực mao mạch phổi bít đều bình thường. Áp lực cuối tâm trương TT thường tăng do TT phì đại đã giảm độ dãn. Sóng a trên đường cong áp lực NT, áp lực mao mạch phổi bít thường nổi rõ. Khi mức độ HC tăng lên, áp lực cuối tâm trương TT, áp lực các buồng tim phải và ĐMP cũng tăng lên. Phân số tống máu và cung lượng tim sẽ giảm khi bệnh tiến triển đến giai đoạn cuối [20].
	Trường hợp HC khít, chức năng TT giảm nặng thì chênh áp qua van ĐMC sẽ giảm. Vì vậy, không đánh giá HC chỉ dựa trên giá trị chênh áp qua van đơn thuần mà phải chú ý chức năng TT và mức độ hở VHL kèm theo.
	- Giai đoạn của HC: tiêu chuẩn chẩn đoán xác định HC khít theo khuyến cáo của AHA năm 2014 [14]: AVA ≤ 1 cm2 hoặc 40 mmHg; Vmax > 4 m/s.
Bảng 1.3. Giai đoạn A, B hẹp van động mạch chủ
Giai đoạn
Định nghĩa
Hình thái 
van
Huyết động van
Hậu quả về huyết động
Triệu chứng
A
Nguy cơ HC
Van ĐMC 2 lá, vôi hóa
Vmax < 2 m/s
Không
Không

B

HC nhẹ - vừa
- Vôi hóa lá van từ nhẹ - vừa ở van ĐMC 2 lá hay 3 lá van, dẫn đến giảm vận động tâm thu.
- Thấp tim dẫn đến hẹp mép van
- Nhẹ: Vmax: 2 - 2,9 m/s; ΔP trung bình < 20 mmHg
- Vừa: Vmax: 3 - 3,9 m/s; ΔP trung bình: 20 – 30 mmHg
- Có thể giảm chức năng tâm trương TT
- Phì đại nhẹ thành TT
- Chức năng tâm thu TT (LVEF) bình thường

Không
* Nguồn: theo Nishimura R. A. và cộng sự (2017) [36].
Bảng 1.4. Giai đoạn C hẹp van động mạch chủ 
Giai đoạn
Định nghĩa
Hình thái van
Huyết động 
van
Hậu quả về huyết động
Triệu chứng
C: Hẹp van ĐMC khít không triệu chứng

C1

HC khít
Vôi hóa nặng lá van hoặc hẹp van bẩm sinh có giảm nặng khả năng mở van
- Vmax > 4 m/s hoặc ΔP trung bình > 40 mmHg
- AVA < 1 cm2 (hoặc AVAi < 0,6 cm2/m2)
- Hẹp rất khít khi Vmax > 5 m/s hoặc ΔP trung bình > 60 mmHg
- Giảm chức năng tâm trương TT
- LVEF bình thường
Không thực hiện nghiệm pháp gắng sức xác định triệu chứng

C2 
HC khít giảm LVEF

- Vmax > 4 m/s hoặc ΔP trung bình > 40 mmHg
- AVA < 1 cm2 (hoặc AVAi < 0,6 cm2/m2)

- LVEF < 50%

Không
* Nguồn: theo Nishimura R. A. và cộng sự (2017) [36].
Bảng 1.5. Giai đoạn D1 hẹp van động mạch chủ
Giai đoạn
Định nghĩa
Hình thái van
Huyết động 
van
Hậu quả về huyết động
Triệu chứng
D: Hẹp van ĐMC khít có triệu chứng

D1
Hẹp van ĐMC khít có chênh áp qua van cao
Vôi hóa nặng lá van hoặc hẹp van bẩm sinh có giảm nặng khả năng mở van
- Vmax > 4 m/s hoặc ΔP trung bình > 40 mmHg
- AVA < 1 cm2 (hoặc AVAi < 0,6 cm2/m2)
- Rối loạn chức năng tâm trương TT.
- Phì đại TT
- Có thể tăng áp lực ĐMP
Khi gắng sức: Khó thở; Đau ngực; Ngất hoặc xỉu
* Nguồn: theo Nishimura R. A. và cộng sự (2017) [36].
Bảng 1.6. Giai đoạn D2, D3 hẹp van động mạch chủ
Giai đoạn
Định nghĩa
Hình thái van
Huyết động van
Hậu quả về huyết động
Triệu chứng
D: Hẹp van ĐMC khít có triệu chứng

D2
HC khít, lưu lượng thấp, chênh áp thấp, giảm chức năng tâm thu TT có triệu chứng
Vôi hóa nặng lá van giảm khả năng mở van
- AVA < 1 cm2 với Vmax < 4 m/s hoặc ΔP trung bình < 40 mmHg
- Siêu âm tim gắng sức với Dobutamine AVA < 1 cm2, Vmax < 4 m/s ở bất kỳ mức cung lượng tim nào



D3
HC khít lưu lượng thấp, chênh áp thấp, chức năng tâm thu TT bảo tồn có triệu chứng 
Vôi hóa nặng lá van giảm nặng khả năng mở van
- AVA < 1 cm2 với Vmax < 4 m/s hoặc ΔP trung bình < 40 mmHg (AVAi < 0,6 cm2/m2) và chỉ số tống máu < 35 ml/m2
- Các chỉ số được đo khi bệnh nhân có huyết áp bình thường (HATT < 140 mmHg)
- Tăng độ dày các thành TT
- Buồng TT nhỏ với V tống máu thấp
- Hạn chế độ dày tâm TT, LVEF ≥ 50%

* Nguồn: theo Nishimura R. A. và cộng sự (2017) [36].
1.3. Các phương pháp điều trị hẹp van động mạch chủ
	HC là tốt nhất là phẫu thuật thay van, tuy vậy phải lựa chọn thời điểm phù hợp. Các yếu tố cần phải được cân nhắc kỹ lưỡng gồm: triệu chứng lâm sàng, mức độ HC, tuổi và chức năng tim [20], [35], [36]
1.3.1. Nội khoa
	Theo y văn, HC không triệu chứng lâm sàng đến nay không có phác đồ điều trị nội khoa cụ thể nào và những bệnh nhân HC có triệu chứng cơ năng cần phải phẫu thuật chứ không phải điều trị nội khoa [4]. Điều trị nội khoa gồm: kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn; Dự phòng thấp thứ phát; Dự phòng bệnh mạch vành; Duy trì nhịp xoang; Khống chế huyết áp và điều trị suy tim. Tuy nhiên, các tác giả đều nhận xét rằng sử dụng thuốc huyết áp, lợi tiểu, cường tim, dãn mạch ở bệnh nhân HC cần cân nhắc kỹ lưỡng nhằm hạn chế nguy hiểm cho người bệnh [4], [13].
1.3.2. Can thiệp
	- Đặt bóng đối xung trong ĐMC: là phương pháp mang tính tạm thời nhằm ổn định tình trạng của bệnh nhân. Trong trường hợp bệnh nhân bị HC, phương pháp này giúp tăng tưới máu ĐMV trong thì tâm trương.
	+ Chống chỉ định: bệnh nhân bị phình lóc tách ĐMC và cân nhắc bệnh nhân bị bệnh động mạch đùi chậu 2 bên hoặc đã có stent hoặc cầu nối cũ ở đùi chậu, phình ĐMC bụng, ĐMC đã có stent grafts, rối loạn đông máu chưa được kiểm soát hiệu quả.
	+ Kỹ thuật: bóng đối xung ĐMC được đưa vào qua động mạch đùi và lên đến vị trí cách 2 - 3 cm động mạch dưới đòn trái. Sau đó bóng được bơm và xả bằng khí heli, kích hoạt được đồng bộ hóa theo áp lực động mạch, nhịp tim [38].
	+ Nguyên lý hoạt động: trong tâm thu, bóng được xả hết hơi để tạo áp suất âm, hút máu từ tâm thất và đẩy vào ĐMC. Điều này giảm áp lực lên tâm TT và tăng lượng máu vào ĐMV. Trong tâm trương, bóng được bơm hơi nhằm tạo áp suất đẩy máu theo 2 chiều ngược nhau: Máu giàu oxy được bơm chiều về tâm thất, tiếp tục vào ĐMV mà không cần tim co bóp và một phần máu giàu oxy được đẩy về phía ĐMC. Bóng được lưu trong ĐMC cho đến khi bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp can thiệp triệt để.
Tâm thu
Tâm trương
Hình 1.8. Đặt bóng đối xung trong động mạch chủ
*Nguồn: theo Deppe A.C. và cộng sự (2017) [38].
	+ Theo dõi gồm: tình trạng thông tắc của bóng; Tình trạng nhiễm trùng. Tuy nhiên các nghiên cứu chưa thống nhất về thời gian tối đa có thể lưu bóng trong ĐMC và cần phải chuẩn bị can thiệp triệt để sớm nhất có thể [38].
	- Nong van ĐMC bằng bóng qua da: là phương pháp điều trị hiệu quả trong khoảng 2 năm và nguy cơ tử vong thấp (2%). Sau can thiệp AVA tăng lên 50% nhưng có khoảng 50% tái phát sau 6 tháng. Tuy nhiên, phương pháp này không nhiều ưu điểm ở bệnh nhân trẻ tuổi [39].
	- Chỉ định: bệnh nhân không thể mổ do tuổi cao hoặc có bệnh phối hợp; Điều trị tạm thời trước khi mổ có chuẩn bị như một phương pháp điều trị bắc cầu; Điều trị ở bệnh nhân có rối loạn chức năng TT nặng.
	+ Bóng nong van ĐMC đưa vào cơ thể qua ĐMC đùi đến vị trí van ĐMC, tại đây bóng được bơm và xả một hoặc nhiều lần để đảm bảo nong van hiệu quả.
1.3.3. Ngoại khoa
	- Chỉ định thay van ĐMC: theo khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị các bệnh van tim của Hội tim mạch học Việt Nam và AHA/ACC [20], [36]:
+ Nhóm I: Bệnh nhân HC khít có triệu chứng cơ năng; Bệnh nhân HC vừa - khít cần phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, cần phẫu thuật ở ĐMC hoặc các van tim khác; Bệnh nhân HC khít có rối loạn chức năng tâm thu TT (EF < 50%).
+ Nhóm II: Bệnh nhân HC khít, không có triệu chứng cơ năng, đáp ứng bất thường với gắng sức (xuất hiện triệu chứng lâm sàng hoặc có tụt huyết áp); Bệnh nhân HC rất khít  (AVA 60 mmHg, vận tốc dòng máu qua van ĐMC > 5 m/s) không có triệu chứng cơ năng nếu tỷ lệ tử vong chu phẫu khoảng 1%; Bệnh nhân HC khít không có triệu chứng lâm sàng, nếu có bằng chứng xu hướng tiến triển nhanh của bệnh (vôi hóa, bệnh mạch vành) hoặc phẫu thuật có thể bị trì hoãn vào thời điểm xuất hiện triệu chứng.
+ Nhóm III: không có chỉ định phẫu thuật thay van ĐMC dự phòng đột tử ở bệnh nhân HC không có triệu chứng, không thoả mãn các tiêu chí I - II.
	- Lựa chọn van ĐMC nhân tạo [20], [36]:
	+ Nhóm I:
	· VCH được khuyến cáo cho những bệnh nhân có chỉ định thay van cơ học ở vị trí van 2 lá (mức độ bằng chứng: C)
	· VSH được khuyến cáo cho bệnh nhân ở bất kỳ tuổi nào có chống chỉ định sử dụng warfarin (mức độ bằng chứng: C)
	+ Nhóm IIa:
	· VCH phù hợp với những bệnh nhân < 65 tuổi và không có chống chỉ định với warfarin (mức độ bằng chứng: C)
	· VSH phù hợp với bệnh nhân < 65 tuổi có nguyện vọng lựa chọn loại van này sau khi đã được thông tin kỹ (mức độ bằng chứng: C)
	· VSH phù hợp cho những bệnh nhân > 65 tuổi và không có nguy cơ thuyên tắc (mức độ bằng chứng: C)
	· Homograft được lựa chọn cho những bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên VCH (mức độ bằng chứng: C)
	+ Nhóm IIb:
	· VSH xem xét cho phụ nữ ở tuổi sinh con. (mức độ bằng chứng: C)
Động mạch phổi
	- Kỹ thuật thay van ĐMC (hình 1.9):
ĐMC
Nhĩ phải
Đường mổ
Hình 1.9. Các thì phẫu thuật thay van động mạch chủ
*Nguồn: theo Carpentier A. và cộng sự (2010) [10]..
+ Đường mổ:
· Đường mổ kinh điển: đường mở ngực giữa xương ức
· Đường mổ ít xâm lấn: đường mở ngực ở liên sườn 2, đường mở ngực 1/2 xương ức phía trên, đường mổ ngực nhỏ bên phải, đường mổ dọc cạnh phải xương ức và đường mổ nửa trên xương ức dạng chữ J hay T. Thường sử dụng với bệnh nhân ít nguy cơ phẫu thuật, mổ lần đầu [1], [10] và đường mổ dạng chữ T, J là đường mổ tiếp cận và thuận tiện nhất cho phẫu thuật thay van ĐMC.
Đường mổ ngực nhỏ bên phải Đường mổ chữ T Đường mổ chữ J
Đường mổ chữ L Đường mổ chữ C
Hình 1.10. Các đường mổ nhỏ thay van động mạch chủ
*Nguồn: theo Carpentier A. và cộng sự (2010) [10].
+ Thiết lập máy tim phổi nhân tạo với đường tĩnh mạch về theo canuyn 2 tầng qua tiểu nhĩ phải, đường ĐM vào ĐMC lên.
+ Đặt giải áp TT qua tĩnh mạch phổi phải trên. Chạy máy đủ lưu lượng, hạ nhiệt độ xuống 340C, kẹp ĐMC lên, bơm dung dịch liệt tim máu lạnh qua gốc ĐMC.
+ Tim ngưng, mở ĐMC, nơi cách gốc ĐMV phải 1 - 1,5 cm hướng về mép van của lá vành phải - không vành. Đánh giá van ĐMC: số lượng lá van, dính mép, mức độ và sự lan rộng vôi hóa. Đánh giá gốc và ĐMC lên.
	+ Cắt van (đánh giá giải phẫu bệnh lí), đặt chỉ, đo van, vào van. Dùng kỹ thuật mũi đơn không miếng đệm hoặc mũi kép có miếng đệm và miếng đệm có thể đặt mặt thất hay mặt ĐMC. Kiểm tra van. Đóng ĐMC 2 lớp.
	+ Đuổi khí, cai máy, đặt 1 cặp điện cực TP, 2 dẫn lưu: màng tim, trung thất.
	+ Đóng xương ức bằng chỉ thép.	
1.3.4. Các phương pháp mới điều trị hẹp van động mạch chủ
- Thay van ĐMC qua da (TAVI): là kỹ thuật được thực hiện trên bệnh nhân HC khít khi nguy cơ phẫu thuật cao, được Cribier A. lần đầu tiên thực hiện vào năm 2002 [43]. Là một thủ thuật ít xâm lấn, ngày càng tỏ ra có hiệu quả ở những bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao với tỷ lệ thành công và sống còn trong 30 ngày sau thủ thuật đạt > 90% [41], [42].
	+ Ưu điểm: Ít xâm lấn, nhẹ nhàng và đơn giản hơn kỹ thuật phẫu thuật thay van ĐMC thông thường. Giảm thời gian hậu phẫu cũng như rút ngắn thời gian