Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật bệnh trượt đốt sống thắt lưng đơn tầng do khe hở eo

o thường cĩ hẹp ống sống kèm theo.
Theo Pfirrmann và cộng sự (2001) đánh giá sự thối hĩa đĩa đệm trên CHT dựa vào phim T2W và được chia thành 5 độ:
Độ I: Tín hiệu đồng nhất, màu trắng, chiều cao đĩa bình thường.
Độ II: Khơng đồng nhất, màu trắng, chiều cao đĩa bình thường.
Độ III: Khơng đồng nhất, màu xám, chiều cao đĩa giảm ít.
Độ IV: Khơng đồng nhất, xám đến đen, chiều cao đĩa giảm nhiều.
Độ V: Khơng đồng nhất, màu đen, mất chiều cao đĩa đệm.
Tất cả các cấu trúc từ đơn giản đến phức tạp của cột sống đều cĩ thể được đánh giá chi tiết trên phim cộng hưởng từ với độ phân giải cao. Hơn nữa CHT là phương pháp chẩn đốn khơng can thiệp, khơng cĩ biến chứng. Vì vậy, đây là phương pháp chẩn đốn hình ảnh được sử dụng nhiều nhất hiện nay để chẩn đốn TĐS cùng với chụp X - quang quy ước.
1.5. Một số vấn đề cơ bản trong phẫu thuật trượt đốt sống thắt lưng
Phẫu thuật TĐS với mục tiêu giải ép, nắn chỉnh, cố định vững đoạn cột sống trượt nhằm phục hồi tối đa chức phận thần kinh và cấu trúc đoạn cột sống tổn thương. Nghiên cứu của Mưller H. và Hedlund R. đã chỉ ra rằng phẫu thuật TĐS ở người lớn đem lại kết quả khả quan hơn điều trị vật lý trị liệu. 
1.5.1. Chỉ định mổ 
- Chỉ định mổ tuyệt đối: chèn ép thần kinh gây biểu hiện tổn thương thần kinh tăng dần, trượt tiến triển ở trẻ em (trượt độ cao ở trẻ em, gù biến dạng vùng thắt lưng cùng và đi lại khĩ khăn).
- Chỉ định mổ tương đối: cĩ biểu hiện chèn ép thần kinh mà điều trị nội khoa đầy đủ, cĩ hệ thống trong 6 tuần thất bại; Cĩ các yếu tố gây mất vững cột sống: khuyết eo; Chức năng thần kinh giảm và khơng cải thiện khi điều trị bảo tồn.
1.5.2. Vít cuống cung 
+ Vị trí điểm vào cuống sống đốt sống thắt lưng theo Molinari R.W.: là giao điểm giữa một đường thẳng đứng tiếp tuyến với bờ ngồi diện khớp trên với một đường thẳng ngang đi qua chính giữa mỏm ngang hoặc phía dưới điểm này 1mm. Trên lâm sàng điểm vào cuống cung được xác định tại ngã ba giữa mỏm khớp trên, mỏm ngang và mấu liên khớp tương ứng với mỏm núm vú. 
 + Hướng vít xét trên mặt phẳng ngang chếch vào một gĩc khoảng 
5º - 10º tại L1, 10º tại L2 và 15º tại L3 - L5. 
+ Sơ đồ bắt vít gồm sơ đồ thẳng (xét trên mặt phẳng dọc hướng vít cuống cung song song với mặt trên thân đốt tức gĩc chếch xuống 0º) và sơ đồ giải phẫu (hướng vít dọc theo trục dọc cuống sống một gĩc khoảng 20º - 25º xuống dưới). Trong đĩ, theo Kuklo T.R. sơ đồ thẳng cung cấp cơ chế cơ sinh học vượt trội so với bắt vít theo sơ đồ giải phẫu. 
1.5.3. Mức độ nắn chỉnh các biến dạng cột sống
Quan điểm nắn chỉnh các biến dạng cột sống hiện nay đã tương đối thống nhất. Việc nắn chỉnh biến dạng cột sống ở bệnh nhân cĩ độ trượt thấp ít được đề cập. Đối với TĐS cĩ độ trượt lớn, quan điểm nắn chỉnh một phần các biến dạng của cột sống gĩp phần làm tăng tỷ lệ liền xương, giảm tỷ lệ khớp giả và di lệch thứ phát tương đối thống nhất. Nhìn chung, các tác giả đều cĩ quan điểm khơng cố gắng nắn chỉnh tối đa di lệch trượt. Việc nắn chỉnh hồn tồn các di lệch rất khĩ thực hiện và kèm theo nguy cơ tổn thương thần kinh cao hơn. Nguyên lý chung của kỹ thuật này là căng giãn đoạn cột sống để nắn chỉnh di lệch gập gĩc và kéo các đốt sống trượt ra sau nắn chỉnh di lệch trượt, khi đĩ kỹ thuật nắn chỉnh được thực hiện dễ dàng và an tồn hơn.
1.5.4. Giải phĩng chèn ép thần kinh và hàn xương
Trong TĐS, chèn ép thần kinh cĩ thể gặp do nhiều nguyên nhân: đĩa đệm thốt vị, gai xương, bờ sau trên của thân đốt sống, tổ chức xơ của khe hở eo chèn ép rễ thần kinh ở vùng ngách bên hay thối hố phì đại các mấu khớp. Tuy nhiên, vị trí chèn ép thần kinh hay gặp ở vùng ngách bên và vùng lỗ liên hợp hơn. Theo Edelson J.G. và cộng sự trong phẫu thuật cần tiến hành đồng thời ghép xương và giải phĩng chèn ép rễ thần kinh. Mức độ giải phĩng chèn ép cũng là đề tài gây nhiều tranh luận. Do giải phĩng chèn ép rễ thần kinh thường làm tăng sự mất vững của cột sống nên phạm vi giải phĩng chèn ép phụ thuộc vào loại kỹ thuật được áp dụng. Những tác giả khơng ghép xương hoặc khơng sử dụng các phương tiện kết hợp xương thường khơng giải phĩng chèn ép rễ hoặc chỉ giải phĩng chèn ép tối thiểu. John D.M. và cộng sự cho rằng cắt cung sau lỏng lẻo khơng đủ để giải phĩng chèn ép rễ thần kinh. Giải phĩng chèn ép phải bao gồm cả giải chèn ép rễ thần kinh trong lỗ liên hợp, đặc biệt ở những bệnh nhân cĩ đau rễ thần kinh. Tuy nhiên, cần chú ý sau khi xác định được các rễ, phải lấy bỏ hết các mơ khớp giả tăng sinh. 
Ghép xương liên thân đốt sống được chứng minh là mợt phương pháp có tỷ lệ hàn xương cao nhờ cĩ diện ghép xương rộng và nguồn cấp máu phong phú, trong nhiều nghiên cứu có thể đạt đến 93% - 100. Thân đốt sống là vị trí gần trục chuyển động của cột sống, là nơi chịu khoảng 80% lực đè ép lên cột sống. Vì vậy, đây là kỹ thuật ghép xương sinh lý nhất, đảm bảo độ vững chắc và phù hợp với đặc tính sinh cơ học của cột sống. Kết quả liền xương loại trừ chuyển động giữa các đốt sống, rễ thần kinh khơng bị căng dãn khi vận động do đĩ khơng gây đau do sẹo dính. Cĩ hai kỹ thuật phổ biến là hàn liên thân sống thắt lưng hai bên đường sau là PLIF (PLIF - Posterial Lumbar Interbody Fusion) và hàn liên thân sống thắt lưng qua lỗ liên hợp TLIF (TLIF - Transforaminal Lumbar Interbody Fusion). Trong đĩ, phương pháp PLIF cĩ ưu điểm hơn là giải ép, nắn chỉnh được triệt để, đặc biệt là đối với các TĐS lớn như độ III, độ IV mà phương pháp TLIF khơng cĩ chỉ định can thiệp. 
Vật liệu ghép xương hiện nay thường gồm hai loại được sử dụng phổ biến và kết hợp cùng nhau trong phẫu thuật: xương tự thân và vật liệu nhân tạo như: lồng xương, miếng ghép nhân tạo, bột xương nhân tạo. 
CHƯƠNG 2
 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu tiến hành trên 51 bệnh nhân được chẩn đốn TĐS thắt lưng đơn tầng và điều trị phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật cột sống, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 6/2015 đến tháng 6/2019.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, được thăm khám lâm sàng tỷ mỷ và cĩ các kết quả cận lâm sàng cần thiết đủ tiêu chuẩn để chẩn đốn xác định TĐS thắt lưng đơn tầng do hở eo, được phẫu thuật theo phương pháp: lấy đĩa đệm giải ép, ghép xương liên thân đốt, cố định cột sống bằng vít qua cuống.
Các bệnh nhân đều được đánh giá và theo dõi tại các thời điểm: khi nằm viện, ngay sau khi ra viện và lần khám cuối cùng (≥ 12 tháng sau mổ).
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
 Các bệnh nhân khơng đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn, khơng tuân thủ tái khám theo các thời điểm quy định, lỗng xương T-score nhỏ hơn hoặc bằng -2,5; mắc bệnh bẩm sinh hoặc mạn tính ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu tiến cứu mơ tả lâm sàng cĩ can thiệp, đánh giá kết quả trên từng bệnh nhân trước và sau phẫu thuật.
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu và tính tốn cỡ mẫu 
Nghiên cứu áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ:
n =Z1-α/22p(1-p)d2
Trong đĩ:
 - n: Cỡ mẫu nghiên cứu 
 - Z1-α/2: Hệ số tin cậy, lựa chọn α= 0,05, tương ứng với độ tin cậy 95% ta cĩ giá trị Z1-α/2 là 1,96.
 - d: Độ chính xác tuyệt đối, chọn d=15%.
 - p: Tỉ lệ phục hồi của bệnh nhân TĐS thắt lưng sau phẫu thuật theo nghiên cứu của Okuda S. năm 2014 là 73%.
Thay vào cơng thức, tính được n = 34. Trên thực tế đã lựa chọn được 51 bệnh nhân tham gia nghiên cứu này.
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu
Các thơng tin thu thập theo mẫu bệnh án thống nhất gồm: hỏi bệnh, thăm khám và đánh giá bệnh nhân trước mổ; Tham gia phẫu thuật và theo dõi, điều trị bệnh nhân sau mổ; Trực tiếp thăm khám, đánh giá bệnh nhân sau mổ theo mẫu bệnh án nghiên cứu tại thời điểm: khi ra viện và ở lần khám cuối cùng ≥ 12 tháng.
2.2.4. Nội dung nghiên cứu
 Đánh giá trước mổ, sau mổ tại thời điểm khi ra viện và lần khám cuối cùng theo các tiêu chí trên sơ đồ nghiên cứu.
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
Các trường hợp TĐS thắt lưng do hở eo
được phẫu thuật theo phương pháp PLIF
Lâm sàng - Cân lâm sàng
Kết quả phẫu thuật
Giới tính
Nguyên nhân
Triệu chứng
VAS
JOA
ODI
XQ
Sau mổ
Trong mổ
Độ trượt
Hở eo
Gĩc ưỡn
Gĩc cúi
Độ trượt
Thối hĩa đĩa
Khuyết eo
 và xơ
XQ quy ước
XQ động
CHT
Thời gian phẫu thuật
Lượng máu truyền
Hẹp ống sống
Ra viện
(7-10 ngày)
≥ 12 tháng 
JOA
VAS
ODI
Kết quả 
nắn chỉnh
Vị trí vít, miếng ghép nhân tạo
Tai biến, 
biến chứng
2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu
Số liệu sau khi được nhập bằng phần mềm Epidata 3.1 được kiểm tra, làm sạch, và phân tích bằng phần mềm Stata 15.0. 
2.2.6. Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu được sự chấp thuận của Ban giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, ban Lãnh đạo khoa phẫu thuật cột sống - Viện Chấn thương chỉnh hình, cùng sự đồng thuận của bệnh nhân và gia đình. Tồn bộ thơng tin cá nhân của các đối tượng tham gia nghiên cứu đều được bảo mật và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu. 
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân
3.1.6. Lý do vào viện và vị trí trượt đốt sống thắt lưng
Biểu đồ 3.7. Lý do vào viện
Biểu đồ 3.8. Vị trí trượt đốt sống thắt lưng
3.1.7. Điều trị nội khoa trước mổ 
Biểu đồ 3.9. Cơ sở Y tế được lựa chọn điều trị bệnh
3.1.8. Thời gian diễn biến bệnh
Bảng 3.3. Thời gian diễn biến bệnh
Thời gian diễn biến bệnh
Số lượng (n)
Tỷ lệ (%)
 36 tháng
13
25,49
Tổng
51
100

3.2. Triệu chứng lâm sàng và chẩn đốn hình ảnh trước mổ
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng
3.2.1.1. Triệu chứng cơ năng
Bảng 3.4. Triệu chứng cơ năng trước mổ
Triệu chứng cơ năng
Số lượng (n)
Tỷ lệ
(%)
Đau cột sống thắt lưng
50
98,04
Hạn chế vận động vùng thắt lưng
30
58,82
Đau lan rễ
Một bên
28
54,90
Hai bên
19
37,25
Đau cách hồi
 500 m
1
1,96

3.2.1.2. Triệu chứng thực thể
Bảng 3.6. Triệu chứng thực thể trước mổ
Triệu chứng thực thể
Số lượng (n)
Tỷ lệ
(%)
Dấu hiệu bậc thang
26
50,98
Co cứng cơ cạnh sống
38
74,51
Nghiệm pháp Lasègue dương tính
 70
8
15,69
Rối loạn cảm giác
Dị cảm
22
43,14
Giảm cảm giác
5
9,80
Dị cảm và giảm cảm giác
23
45,10
Rối loạn vận động theo các nhĩm cơ bị chèn ép
Yếu cơ rõ ràng 
0
0
Yếu cơ nhẹ 
5
9,80
Bình thường 
46
90,20

Bảng 3.7. Đánh giá chức năng cột sống thắt lưng theo ODI trước mổ
ODI
Mức độ 2
Mức độ 3
Mức độ 4
n
1
39
11
%
1,96
76,47
21,57
3.2.2. Chẩn đốn hình ảnh trước phẫu thuật
Bảng 3.10. Hình ảnh phim X - quang quy ước và X - quang động
	Mức độ trượt đốt sống	
Số lượng (n)
Tỷ lệ(%)

X - quang quy ước

Độ 1
16
31,37
Độ 2
28
54,90
Độ 3
7
13,73
X - quang động
Độ 1
8
15,69
Độ 2
23
45,10
Độ 3
15
29,41
Độ 4
5
 9,80
Bảng 3.11. Đánh giá sự mất vững cột sống trên phim X - quang động
Tiêu chí
Dịch chuyển ra trước >4,5mm
Gĩc xoay > 25⁰
Tổng
n
%
n
%
n
%
Độ I
8
50
8
50
16
100
Độ II
15
53,57
13
46,43
28
100
Độ III
2
28,57
5
71,43
7
100
Bảng 3.12. Hình ảnh phim chụp cộng hưởng từ
Hình ảnh phim chụp
Số lượng (n)
Tỷ lệ (%)
Thối hố đĩa đệm đốt sống trượt
48
94,12
Thối hố đĩa đệm liền kề
39
76,47
Khuyết eo
40
78,43
Hẹp lỗ liên hợp
38
74,51
Phì đại diện khớp
33
64,71
3.3. Kết quả điều trị
3.3.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật tại thời điểm ra viện
3.3.2.1. Triệu chứng cơ năng và thực thể
Bảng 3.16. Triệu chứng cơ năng.
Triệu chứng cơ năng
Số lượng (n)
Tỷ lệ (%)
Đau cột sống thắt lưng
51
100
Hạn chế vận động vùng thắt lưng
18
35,29
Đau lan rễ
Một bên
35
68,63
Hai bên
9
17,65
Đau cách hồi
1
1,96

Bảng 3.17. Triệu chứng thực thể
Triệu chứng thực thể
Số lượng (n)
Tỷ lệ (%)
Nghiệm pháp Lasègue dương tính
 70
30
58,82
Rối loạn cảm giác
Dị cảm
37
72,55
Giảm cảm giác
8
15,69
Dị cảm và giảm cảm giác
6
11,76
Rối loạn vận động theo các nhĩm cơ bị chèn ép
Yếu cơ rõ ràng 
0
0
Yếu cơ nhẹ 
2
3,92
Bình thường 
49
96,08
 
3.3.2.2. Đánh giá chức năng vận động cột sống thắt lưng
Biểu đồ 3.10. Đánh giá chức năng cột sống thắt lưng theo ODI sau mổ
3.3.2.3. Mức độ trượt trên X - quang quy ước nghiêng
Biểu đồ 3.11. Độ trượt trên phim X - quang nghiêng
3.3.2.4. Đánh giá vít và miếng ghép
Bảng 3.18. Đánh giá độ chính xác vít theo Lonstein
Tiêu chí đánh giá
Số lượng (n)
Tỷ lệ (%)
Vít bắt vào bờ trên cuống và bờ trên thân đốt
4
1,96
Vít bắt xuống bờ dưới cuống
2
0,98
Vít vượt quá 2 bờ thân đốt trên phim nghiêng
3
1,47
Vít bắt đúng tiêu chuẩn
195
95,59
Tổng
204
100
Bảng 3.19. Vị trí miếng ghép nhân tạo
Vị trí miếng ghép
Số lượng (n)
Tỷ lệ (%)
Tốt
48
94,12
Trung bình
3
5,88
Tổng
51
100
3.3.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật tại lần khám cuối cùng
3.3.3.1. Đánh giá triệu chứng cơ năng và thực thể
Bảng 3.30. Cải thiện triệu chứng cơ năng xa sau mổ
Các triệu chứng lâm sàng
Trước mổ
Lần khám cuối cùng
p
n
%
n
%
Đau CSTL
50
98,04
42
82,35
0,124*
Đau kiểu rễ
47
92,16
18
35,29
0,029*
(*) Fisher-exact test
Bảng 3.31. Cải thiện triệu chứng thực thể sau mổ tại lần khám cuối cùng
Triệu chứng thực thể
Trước mổ
Lần khám cuối cùng
p
n
%
n
%
Lasègue dương tính
50
98,04
8
15,69
0,019*
Rối loạn cảm giác
50
98,04
9
17,65
0,022*
(*) Fisher-exact test
Bảng 3.23. Đánh giá chức năng cột sống thắt lưng theo ODI 
ODI
Mức độ 1
Mức độ 2
Tổng
n
35
16
51
%
68,63
31,37
100
 
Biểu đồ 3.12. Đánh giá JOA tại lần khám cuối cùng.
Bảng 3.24. Độ trượt trên phim X - quang quy ước nghiêng
Độ trượt
Số lượng (n)
Tỷ lệ (%)
Hết trượt
25
49,02
Độ I
24
47,06
Độ II
2
3,92
Tổng
51
100
 
Bảng 3.25. Đánh giá độ chính xác vít theo Lonstein
Tiêu chí đánh giá
Số lượng (n)
Tỷ lệ (%)
Vít bắt vào bờ trên cuống và bờ trên thân đốt
4
1,96
Vít bắt xuống bờ dưới cuống
2
0,98
Vít bắt vào cuống nhưng ra ngồi thân đốt
3
1,47
Vít vượt quá 2 bờ thân đốt trên phim nghiêng
3
1,47
Vít bắt đúng tiêu chuẩn
192
94,12
Tổng
204
100

Bảng 3.26. Vị trí miếng ghép nhân tạo thời điểm xa sau mổ	
Vị trí miếng ghép
Số lượng (n)
Tỷ lệ (%)
Tốt
48
94,12
Trung bình
3
5,88
Tổng
51
100
 Bảng 3.29. Kết quả chung sau mổ tại lần khám cuối cùng
Kết quả chung sau mổ
Số lượng (n)
Tỷ lệ (%)
Tốt
36
70,59
Khá
15
29,41
Tổng
51
100

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.2. Vị trí trượt đốt sống 
Nghiên cứu của chúng tơi cho thấy tỷ lệ trượt đốt sống tầng L4L5 và L5S1 lần lượt chiếm tỷ lệ 56,9% và 43,1%. Như vậy, cĩ thể thấy tỷ lệ trượt tầng L4L5 chiếm ưu thế hơn các tầng khác. Sở dĩ như vậy là vì đốt sống L5 cĩ gai ngang to khoẻ, là điểm bám của rất nhiều dây chằng thắt lưng chậu và các cơ tạo nên sự liên kết chặt chẽ của nĩ với xương cùng, trong khi đĩ sống L4 cĩ gai ngang nhỏ và yếu hơn, ít các dây chằng đến tăng cường hơn. Hơn nữa, đoạn cột sống thắt lưng vùng L4L5 cĩ biên độ vận động và chịu lực tác động lớn hơn L5S1. Do vậy, nguy cơ trượt tầng L4L5 lớn hơn L5S1.
4.3. Thời gian diễn biến bệnh và điều trị nội khoa trước mổ
Chúng tơi nhận thấy trong các nghiên cứu người bệnh thường tới viện muộn khi triệu chứng đã rầm rộ. Cụ thể, trong nghiên cứu của chúng tơi số trường hợp tới viện nhiều nhất khi bệnh đã diễn biến 1-3 năm chiếm tới 39,22%; đặc biệt cĩ đến 25,49% trường hợp đến viện khi thời gian diễn biến bệnh đã trên 03 năm; số trường hợp đến viện trong năm đầu của bệnh chiếm 35,29% (trong đĩ cĩ 11,76% trường hợp nhập viện trong 3 tháng đầu của bệnh). Như vậy, số trường hợp nhập viện sau ít nhất một năm khi bệnh đã khởi phát chiếm đa số với tỷ lệ 64,71%. Tuy nhiên, trong số đĩ thì tỷ lệ được điều trị nội khoa cơ bản đúng chuyên khoa tại bệnh viện chỉ chiếm 47,06% dưới 50% tổng số trường hợp trong nghiên cứu; số cịn lại chiếm tới 52,94% là các trường hợp hoặc điều trị nội khoa nhưng khơng đầy đủ theo liệu trình hoặc tự ý mua thuốc điều trị triệu chứng hoặc tới điều trị tại các cơ sở khám chữa bệnh khơng chuyên khoa. Kết quả trên cho thấy vẫn cịn tồn tại sự thiếu hiểu biết trong cộng đồng, kết hợp với tâm lý chủ quan về sức khoẻ của bản thân dẫn tới thái độ và ý thức chưa tốt trong vấn đề khám chữa bệnh của người dân. Điều này ảnh hưởng đến tiến triển của bệnh cũng như kết quả phẫu thuật cùng thời gian phục hồi kéo dài hơn. 
4.4. Triệu chứng lâm sàng 
4.4.1. Triệu chứng cơ năng
Biểu hiện lâm sàng đặc trưng của TĐS là sự phối hợp giữa hội chứng cột sống và hội chứng chèn ép rễ thần kinh tạo nên hội chứng thắt lưng hơng với mức độ biểu hiện phụ thuộc vào nguyên nhân, thời gian diễn biến bệnh, mức độ trượt và mức độ chèn ép rễ thần kinh trên từng người bệnh cụ thể. 
Xét kết quả nghiên cứu của chúng tơi cho thấy: 98,04% trường hợp cĩ đau cột sống; 58,82% hạn chế vận động vùng thắt lưng; 92,15% đau lan rễ, trong đĩ đau lan rễ một bên chiếm tới 54,90%; trường hợp đau cách hồi ở mức đi lại dưới 100m chiếm đa số với tỷ lệ 52,94%; 15,7% đau cách hồi ở khoảng cách 100 - 500m và 1,9% đau cách hồi ở mức đi lại trên 500m. Như vậy, ngưỡng đau trung bình trong các nghiên cứu đều nằm trong mức cao thậm chí ở mức độ khơng chịu đựng được. Điều này phản ánh thực trạng người bệnh đến viện khi bệnh cảnh đã rầm rộ, tình trạng đau lưng và đau chân đã trầm trọng. 
4.4.2. Triệu chứng thực thể 
Dấu hiệu bậc thang là một biến dạng đặc trưng, cĩ ý nghĩa giá trị cao trong chẩn đốn lâm sàng bệnh lý TĐS. Nghiên cứu của chúng tơi gặp 50,98% trong tổng số các trường. Tiếp đến triệu chứng co cứng cơ cạnh sống do đau chiếm tỷ lệ 74,51%. Kết quả này là phù hợp khi xét trong nghiên cứu số trường hợp trượt độ II trở lên chiếm 68,63% và tỷ lệ này trên X - quang động lên tới 84,31%. Điều này chứng tỏ cĩ sự dịch chuyển tương đối rõ rệt của thân đốt sống trượt so với thân đốt sống dưới liền kề. Do vậy, tình trạng mất vững của đoạn cột sống thắt lưng tại tầng trượt là khá rõ ràng dẫn tới các triệu chứng trên tương đối điển hình và phổ biến trong nghiên cứu. Mặt khác, dấu hiệu kích thích rễ (nghiệm pháp Lasègue) trong nghiên cứu của chúng tơi chiếm tới 98,04%, trong đĩ số trường hợp cĩ biểu hiện ở mức độ nặng (lasègue < 30) chiếm tỷ lệ 21,57%. Sở dĩ, tỷ lệ gặp dấu hiệu kích thích rễ trong nghiên cứu của chúng tơi rất phổ biến (chiếm tới 98,04%) là do tỷ lệ: hẹp ống sống chiếm tới 100% trong đĩ hẹp mức độ vừa và nặng lên tới 58,82%; tỷ lệ hẹp lỗ liên hợp và phì đại khối khớp lần lượt chiếm 74,51% và 64,71%. Đây là những nguyên nhân chính gây lên sự chèn ép rễ thần kinh trong bệnh lý TĐS. Rối loạn vận động đây là triệu chứng xuất hiện muộn hơn rối loạn cảm giác nhưng lại là nguyên nhân chủ yếu khiến người bệnh phải tới viện khám và điều trị. Nghiên cứu của chúng tơi đánh giá rối loạn vận động của người bệnh bằng thang điểm vận động của hội chấn thương chỉnh hình Mỹ, kết quả thu được chỉ cĩ 05 trường hợp cĩ yếu cơ nhẹ chiếm tỷ lệ 9,8%. 
Để đánh giá mức độ ảnh hưởng đến chức năng vận động của cột sống vùng thắt lưng, chúng tơi sử dụng bảng đánh giá Oswestry. Kết quả thu được gặp 39 trường hợp mất chức năng nhiều với chỉ số ODI trong khoảng 41-60% chiếm tỷ lệ 76,47%; 11 trường hợp mất chức năng rất nhiều với chỉ số ODI từ 61% đến 80% chiếm tỷ lệ 21,57%. Như vậy, số trường hợp bị ảnh hưởng lớn đến chức năng vận động cột sống trước mổ (từ độ III trở lên) chiếm đa số trong nghiên cứu với tỷ lệ 98,04%. Sự ảnh hưởng đến chức năng vận động cột sống chịu chi phối bởi nhiều yếu tố trong đĩ cĩ những yếu tố chính giữ vai trị quyết định như tỷ lệ đau lưng đặc biệt khi vận động, mức độ co cứng cơ cạnh sống, mức độ chèn ép rễ thần kinh, thời gian diễn biến bệnh, dấu hiệu đau cách hồi và liệu pháp điều trị cơ bản được áp dụng. 
4.5. Chẩn đốn hình ảnh trước mổ
4.5.1. Chụp X - quang quy ước và X - quang động
Chụp X - quang quy ước và X - quang động là phương pháp chẩn đốn hình ảnh rất cĩ giá trị trong việc đánh giá và xác định độ mất vững của cột sống thắt lưng trong TĐS. Xét trong nghiên cứu của chúng tơi kết quả thu được khi phân độ TĐS theo Meyerding trên X - quang quy ước nghiêng cĩ tỷ lệ TĐS độ I gặp 16 trường hợp chiếm 31,37%; TĐS độ II cĩ 28 trường hợp chiếm 54,9%; TĐS độ III cĩ 07 trường hợp chiếm 13,73%. Mặt khác, khi đánh giá độ trượt trên X - quang động chúng tơi nhận thấy tỷ lệ giữa các độ TĐS đã thay đổi và đặc biệt đã xuất hiện trượt độ IV. Cụ thể, độ I cĩ 8 trường hợp chiếm tỷ lệ 15,69%; độ II cĩ 23 trường hợp chiếm 45,1%; độ III cĩ 15 trường hợp chiếm 29,41% và độ IV cĩ 05 trường hợp chiếm 9,8%. Như vậy, đã cĩ sự tăng độ trượt trên phim X - quang động trong nghiên cứu của từng độ trượt. Trong đĩ, độ I cĩ 8/16 trường hợp tăng độ trượt chiếm tỷ lệ 50%; độ II cĩ 13/28 trường hợp chiếm 46,43%; độ III cĩ 5/7 trường hợp chiếm 71,43%. Nếu xét trên tiêu chí đánh giá độ mất vững của cột sống tạ