Luận án Nghiên cứu sự hiện diện các Gen cagA, vacA, iceA của Helicobacter Pylori ở bệnh nhân ung thư dạ dày và viêm dạ dày mạn

lori. Trong đề tài này lần đầu tiên ở Việt Nam chúng tôi đi sâu nghiên cứu về gen iceA ở bệnh nhân UTDD và sự kết hợp của gen này với cagA, vacA. Với kết quả bước đầu, chúng tôi có một số nhận xét và bàn luận sau:
4.1. Nhận xét về đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu
4.1.1. Đặc điểm về tuổi
Tuổi ở bệnh nhân đã được công nhận là một yếu tố dự báo quan trọng về tiên lượng ở nhiều bệnh UT [92]. Ở bệnh UTDD, tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi và tỷ lệ mắc cao nhất là ở dân số già 60-70 tuổi [93], [94]. Mối quan hệ giữa tuổi và tỷ lệ sống sót của UTDD có thể cho thấy tác động của tuổi tác đối với tiên lượng UT và cải thiện hiệu quả điều trị [95].
Trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình của nhóm UTDD có nhiễm H. pylori là 62,3 ±12,7, tuổi thấp nhất là 35 và cao nhất là 85. Nhóm tuổi dưới 40 chiếm tỷ lệ thấp 6,6%, tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi cao nhất ở nhóm trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ 62,7% (Biểu đồ 3.1).
Kết quả của chúng tôi cũng tương tự với các nghiên cứu khác trong nước và ngoài nước. 
Theo Trần Ngọc Ánh, tuổi trung bình của UTDD gặp nhiều nhất từ 60-69, tuổi trung bình là 61±15,2, tuổi nhỏ nhất là 20 và lớn nhất là 81 [62]. Theo một nghiên cứu của Trần Thiện Trung, tuổi trung bình của BN UTDD là 59,54±12,74 và sự khác biệt giữa tuổi của hai nhóm UTDD và VDDM có ý nghĩa thống kê [96]. Theo Lê Viết Nho, tuổi trung bình của các BN UTDD là 58,9±13,8, đa số BN ở nhóm tuổi trên 50, chiếm 75,6% [97]. Nghiên cứu mới đây của Trần Đình Trí, tại Thành phố Hồ Chí Minh năm 2017, cũng cho kết quả tương tự là tuổi trung bình của BN UTDD là 62,3 ± 12,6, tuổi thấp nhất là 29 và tuổi cao nhất là 87 và nhóm tuổi trên 60 chiếm tỷ lệ cao nhất [98]. Theo Đặng Trần Tiến tuổi trung bình của BN UTDD là 56,5±13,4, thấp hơn kết quả nghiên cứu của chúng tôi [99]. 
Theo Lin H.J. trong một nghiên cứu ở Đài Loan về BN UTDD có H.pylori mang gen cagA, vacA và iceA, tuổi trung bình của BN UTDD là 69 [60]. Theo Martinez-Carrillo D.N. và cs trong một nghiên cứu tại Mexico tuổi trung bình của BN UTDD nhiễm H.pylori mang gen cagA và vacA là 60,9 [100].
- Nhóm VDDM có H. pylori dương tính độ tuổi gặp cao nhất là 50-59 là 37%, trung bình là 52,8 ± 10,9, tuổi thấp nhất là 25 và cao nhất là 78. Theo một nghiên cứu của Martinez về viêm DD có nhiễm H.pylori mang gene cagA và vacA tuổi trung bình của nhóm VDDM là 47,4 [100]. Một nghiên cứu của Chomvarin C. và cs ở Thái Lan với nhóm BN VDDM nhiễm H.pylori có gen cagA, vacA, iceA dương tính đa số nằm trong nhóm tuổi từ 41-60 chiếm 58,1% [45].
Tuổi trung bình của BN UTDD giữa các nghiên cứu trong và ngoài nước ít có sự khác biệt. Đa số tác giả đều có chung nhận xét tỷ lệ mắc UTDD tăng dần theo tuổi và chủ yếu ở nhóm tuổi từ 50 đến 70 tuổi [101]. Ở Nhật Bản, tỷ lệ mắc UTDD liên tục giảm theo thời gian ở tất cả các nhóm tuổi, nhưng chủ yếu vẫn gặp ở những BN từ 60 tuổi trở lên [102]. Như vậy tỷ lệ mắc UTDD tăng theo tuổi với đỉnh ở tuổi 50-60. Các giải thích cho vấn đề này được cho là do trong cơ chế phát sinh UT, các tác nhân gây UT tác động vào cơ thể con người cần có đủ liều lượng, thời gian để làm biến đổi TB. TB sau khi bị biến đổi phải tồn tại được dưới áp lực đào thải của hệ thống miễn dịch trong cơ thể. Bên cạnh đó, các TB bị biến đổi phải được phân chia, nhân lên đến khi đạt đủ số lượng TB mới biểu hiện trên giải phẫu bệnh. Những người trẻ tuổi thường có thời gian phơi nhiễm với các tác nhân gây UT ngắn hơn những người cao tuổi. Đặc biệt là với các chất có tác dụng tích lũy theo thời gian. Hơn nữa, ở những người trẻ tuổi khả năng miễn dịch của cơ thể tốt hơn những người cao tuổi, ngăn chặn được sự phát triển của các TB lạ. Vì vậy UT nói chung và UTDD nói riêng thường hay gặp ở lứa tuổi già. 
4.1.2. Đặc điểm về giới
Trong nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả ở nhóm UTDD nam chiếm 63,7% và nữ chiếm 36,3%, tỷ lệ nam/nữ 58/33=1,75. Nhóm VDDM nam chiếm 43,5% và nữ chiếm 6,5%. Sự khác biệt về giới giữa hai nhóm UTDD và VDDM có ý nghĩa thống kê với p<0,05. 
Nhiều nghiên cứu ở Việt Nam cũng như trên thế giới, tỷ lệ mắc UTDD ở nam luôn có xu hướng cao hơn nữ giới nhiều lần. Theo Trần Ngọc Ánh tỷ lệ nam/nữ là 2,1 [62]. Theo Trần Thiện Trung tỷ lệ BN UTDD giữa nam và nữ là 2 [96]. Tỷ lệ nam/nữ của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của Đặng Trần Tiến (2012) là 1,6 [99]. Tỷ lệ của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Trần Đình Trí trên 283 BN UTDD tỷ lệ nam/nữ là 3,58 [98].
Theo một nghiên cứu tại Thái Lan của Chariya Chomvarin C. và cs tỷ lệ nam/nữ là 1/1,3, tỷ lệ thấp như vậy có thể do số lượng bệnh nhân so sánh còn ít [45]. Tỷ lệ mắc UTDD ở một số nước châu Á cũng luôn có xu hướng nam cao hơn nữ. Nghiên cứu của Lin H.J. và cs trên 167 BN UTDD tỷ lệ nam/nữ là 3,5 cao tương ứng với nghiên cứu của Trần Đình Trí [60]. Một công bố mới nhất của Tổ chức nghiên cứu UT Quốc tế, tỷ lệ nam/nữ ở các nước Đông Nam Á là 1,95, ở Đông Á tỷ lệ này là 2,4, ở Bắc Âu và Bắc Mỹ tỷ lệ này cùng là 2 [27].
Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về tỷ lệ mắc UTDD ở nam cao hơn ở nữ. Nguyên nhân của hiện tượng này được giải thích là do nam giới có nguy cơ nhiễm H. pylori, ăn mặn, hút thuốc, uống rượu nhiều hơn ở nữ giới [103]. Estrogen - một nội tiết tố sinh dục của nữ giới cũng được chứng minh là một yếu tố bảo vệ, giúp giảm tỷ lệ mắc UTDD [104], [105]. Nghiên cứu thuần tập, đa trung tâm ở Hàn Quốc đã chứng minh isoflavone và phytoestrogen cũng cho kết quả tương tự như estrogen [106]. Một vài nghiên cứu khác chỉ ra việc điều trị tamoxifen - một thuốc kháng estrogen làm tăng tỷ lệ mắc UTDD ở cả nam và nữ [107].
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân ung thư dạ dày
Lý do vào viện
Đa số BN được phát hiện UTDD khi đến khám với các triệu chứng không đặc hiệu. Với lý do BN đến khám hay gặp nhất là đau thượng vị chiếm 65,9% trong nghiên cứu của chúng tôi. Có 11 BN chiếm tỷ lệ 12,1% được phát hiện do đến kiểm tra sức khỏe. Có 10,9% người bệnh đi khám vì lý do sút cân không rõ lý do trong thời gian ngắn.
Nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như một số nghiên cứu khác. Theo Phan Cảnh Duy, đau thượng vị là lý do chủ yếu để BN vào viện chiếm 75,8% [108]. Nhưng lý do nuốt nghẹn của nghiên cứu này lại là 39%, cao hơn hẳn nghiên cứu của chúng tôi, có thể là do BN đến với chúng tôi ở giai đoạn sớm hơn hoặc có thể do nghiên cứu trên BN ở giai đoạn tiến triển tại chỗ (giai đoạn II, III) chiếm đa số. Theo Trần Đình Trí, đau thượng vị là lý do cũng chiếm đa số là 84,7%, chán ăn và chậm tiêu chiếm 78,2% [98]. Nghiên cứu của Lê Viết Nho cũng cho thấy lý do đi khám vào viện theo thứ tự là đau thượng vị (chiếm 83,3% tổng số BN), sụt cân (chiếm 4,4% tổng số BN), khó nuốt (3,3%) và xuất huyết tiêu hóa (3,3%). Có một số ít BN (5,6%) đến nội soi với các triệu chứng khác như chóng mặt, vàng da [97].
Theo nghiên cứu của Vilaichon R.K. và cs ở Thái Lan lý do đi khám của BN với triệu chứng hay gặp nhất là chậm tiêu chiếm 74% [109]. Một nghiên cứu khác tại Rumani của Crisan A. và cs trên 458 BN chẩn đoán UTDD thì lý do đi khám là đau bụng chiếm 32,31%, buồn nôn và nôn chiếm 24,01%, lý do đầy bụng chiếm 21,39% cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi. Có thể do một số lượng lớn BN được lấy vào nghiên cứu là những BN đến khi giai đoạn muộn [110].
Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của các BN UTDD thường rất phong phú và không điển hình, nghiên cứu của chúng tôi có kết quả như sau:
Trong các triệu chứng lâm sàng, 100% số BN đến khám có triệu chứng đau thượng vị. Các triệu chứng khác thường gặp là đầy bụng 96,7%, chán ăn 95,6%, chậm tiêu 87,9%.
Sút cân là triệu chứng mức độ hay gặp là 82,4%
Triệu chứng nôn và buồn nôn chiếm tỷ lệ 58,2%, ợ chua chiếm tỷ lệ 38,5%.
Nghiên cứu của chúng tôi có các tỷ lệ tương đồng với một số các tác giả trong nước cũng như nước ngoài.
+ Đau thượng vị là triệu chứng hay gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi, ở tất cả các BN (100%). Đây là triệu chứng làm BN phải đi khám được biểu hiện như tức tức, khó chịu, đau nhiều hoặc ít tùy thuộc từng độ tuổi và khả năng chịu đau ở mỗi BN. Tỷ lệ BN có triệu chứng đau thượng vị của chúng tôi tương ứng với nghiên cứu của Lê Viết Nho (98,9%) [97], Trần Đình Trí (84,7%) [98], Nguyễn Quang Bộ (98,1%) [111], Phan Cảnh Duy (94,9%) [108], cao hơn của Đặng Văn Thởi (62%) [112], Quách Trọng Đức và cs (77,39%) [113]. Theo Vilaichone R.K. và cs, tỷ lệ đau bụng thượng vị là 74% [109]. Một nghiên cứu của Crisan A. và cs tiến hành trên 458 trường hợp thì tỷ lệ triệu chứng đau thượng vị và đau bụng lần lượt là 22,27% và 32,31%, gộp cả hai triệu chứng đau lại sẽ thành hay gặp nhất với tỷ lệ là 54,58% [110].
+ Chán ăn là triệu chứng có thể gặp ở rất nhiều trạng thái bệnh khác nhau, trong nghiên cứu của chúng tôi triệu chứng chán ăn chiếm 95,6% ở số BN. Tỷ lệ của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của Trần Đình Trí là 78,2% [98], nghiên cứu của Nguyễn Lam Hòa là 97,5% [114]. Kết quả của chúng tôi cao hơn kết quả tỷ lệ BN chán ăn trong nghiên cứu của Lê Viết Nho (27,8%) [97], Nguyễn Quang Bộ (24,5%) [111], Đặng Văn Thởi (26%) [112], Vilaichone R.K. và cs (38%) [109].
+ Chậm tiêu là triệu chứng tương đối hay gặp trong bệnh lý đường tiêu hóa, 87% số BN trong nhóm nghiên cứu có triệu chứng chậm tiêu. Kết quả của chúng tôi cao hơn kết quả của Nguyễn Quang Bộ (9,4%) [111], Đặng Văn Thởi (12%) [97], Phan Cảnh Duy (13%) [108]. Nghiên cứu của chúng tôi tương tự với nghiên cứu của Vilaichone R.K. và cs (74%) [109].
+ Sụt cân là triệu chứng rất hay gặp ở những bệnh nhân UT, đây cũng thường là triệu chứng khiến BN phải đến bệnh viện. Nghiên cứu của chúng tôi có 82,4% số người bị sụt cân, thường là sụt cân trong thời gian ngắn. Nghiên cứu của chúng tôi tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Lam Hòa (90,6%) [114]. Nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các tác giả Trần Đình Trí (61,5%) [98], Lê Viết Nho (47,8%) [97], Nguyễn Quang Bộ (56,6%) [111] Phan Cảnh Duy (37,8%) [108]. Tác giả Vilaichone R.K. và cs gặp triệu chứng sụt cân này với tỷ lệ 66% [109]. Nguyên nhân có thể do các BN đã đến với chúng tôi sau khi đã đi khám ở nhiều tuyến trước nên thời gian mắc bệnh bị kéo dài.
+ Triệu chứng buồn nôn/nôn: Nôn và buồn nôn thường xuất hiện khi tổn thương bắt đầu gây hẹp môn vị trong UTDD. Trong nghiên cứu của chúng tôi, buồn nôn/nôn là triệu chứng gặp ở 58,2% số BN. Triệu chứng này trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự như kết quả của Nguyễn Quang Bộ (50,9%), cao hơn nghiên cứu của Trần Đình Trí (32,4%) [98], Lê Viết Nho (26,7%) [97], Phan Cảnh Duy (35,2%) [108]. Tác giả Crisan A. và cs gặp triệu chứng buồn nôn / nôn ở 24,01% số BN [110]. Tỷ lệ của chúng tôi cao hơn các tác giả khác có thể do những BN trong nghiên cứu là tổn thương u ở hang vị, tiền môn vị, thường đến muộn nên bắt đầu xuất hiện triệu chứng của hẹp môn vị.
4.2. Tỷ lệ các gen cagA, vacA và iceA của H. pylori ở bệnh nhân ung thư dạ dày và viêm dạ dày mạn
4.2.1. H. pylori gây viêm dạ dày mạn và ung thư dạ dày 
H. pylori được biết đến là nguyên nhân quan trọng nhất của UTDD. H. pylori đã được xác định là yếu tố gây UT nhóm 1 bởi Cơ quan nghiên cứu UT quốc tế (IARC) và thường liên quan đến UTDD không ở tâm vị [115]. Khoảng 90% UTDD không ở tâm vị trên toàn thế giới được giải thích do nhiễm vi khuẩn này. Tác nhân gây bệnh, mối liên quan giữa H. pylori và UTDD đã được báo cáo trong nhiều nghiên cứu, những điều này cho thấy UT liên quan đến H. pylori chủ yếu là do phản ứng viêm DD mạn tính dẫn đến tổn thương TB do oxy hóa và chết TB theo chương trình [2].
Tỷ lệ nhiễm H. pylori qua nhiều nghiên cứu cho thấy có sự khác nhau tùy theo khu vực địa lý, tuổi tác và tình trạng kinh tế xã hội. Tỷ lệ ở các khu vực kém phát triển có thể đạt 70% hoặc cao hơn, so với 40% hoặc thấp hơn ở các khu vực phát triển hơn. Ở Nhật Bản, cũng như Đông Á nói chung, nhiễm H. pylori có mối tương quan chặt chẽ với tỷ lệ mắc UTDD [116], do đó giảm nhiễm H. pylori là rất quan trọng để giảm tỷ lệ mắc UTDD, đặc biệt tại vùng có tỷ lệ UTDD cao và điều kiện vệ sinh ăn uống chưa cải thiện trong đó có Việt nam. Nghiên cứu tại Nhật Bản thấy tỷ lệ nhiễm mới H. pylori thường cao ở các nhóm tuổi lớn, nên trường hợp nhiễm H. pylori cao tương ứng ở người cao tuổi có tỷ lệ mắc UTDD [117]. Ngược lại, các quốc gia có tỷ lệ UTDD thấp, như Úc và Mỹ, thì tỷ lệ nhiễm H. pylori rất thấp ở các nhóm tuổi trẻ hơn. Hầu hết các quốc gia có tỷ lệ UTDD giảm cho thấy tỷ lệ nhiễm H. pylori thấp hơn ở các nhóm tuổi trẻ [116].
Nhiễm H. pylori dẫn đến sự phát triển của UTBM týp ruột với đặc điểm chính là do chuyển từ niêm mạc bình thường sang VDDM. Sau đó, viêm DD teo xảy ra, tiếp đến là tổn thương DSR, dẫn đến loạn sản và UT biểu mô tuyến.
H. pylori là nguyên nhân gây VDDM ảnh hưởng đến 50% dân số thế giới [43]. Quá trình này sẽ dẫn đến hậu quả loét DD hay UTDD trong số người nhiễm khuẩn. Tiến trình của người nhiễm H. pylori phụ thuộc vào đặc trưng của yếu tố vật chủ, môi trường và các yếu tố độc lực gây bệnh của H. pylori. Điều này đã giải thích tại sao cơ chế bệnh sinh của UTDD rất phức tạp, không chỉ là yếu tố nhiễm H. pylori mà là sự tác động qua lại giữa các yếu tố: độc lực của týp H. pylori có cao hay không, cơ thể vật chủ, đột biến các gen ức chế phát triển khối u, tăng hoạt tính các gen gây UT, phản ứng miễn dịch của cơ thể vật chủ với nhiễm H. pylori [62].
Chính vì vậy mặc dù nhiễm trùng H. pylori là một nhiễm trùng mạn tính đứng thứ 2 trên thế giới nhưng trong số những người nhiễm H. pylori thì chỉ có 15% sẽ phát triển thành bệnh lý DD và chỉ có 1-3% hoặc dưới 20% sẽ trở thành UTDD [62], [118].
4.2.2. Đặc điểm tổn thương ở nhóm viêm dạ dày mạn
Mối liên quan giữa DSR và UTDD đã được biết đến. Do sự phát triển thành UTBM DD là quá trình chậm và khó dự đoán chính xác, các nghiên cứu đã tìm kiếm các dấu hiệu tiền UT làm tăng nguy cơ UTDD. DSR được phân loại thành 3 týp trong đó týp III thường được coi là một tổn thương tiền UTDD. Một nghiên cứu theo dõi dọc với snh thiết của cùng một khu vực của DD trong thời gian theo dõi kéo dài chín năm cho thấy không có loại DSR nào mang tính chất đặc trưng theo 2 hướng lành tính hay ác tính. Các tổn thương DSR (với mỗi mức độ trên MBH) thường khó nhận biết quá trình DSR có thoái lui hoặc không thoái lui sau khi diệt trừ H. pylori [119]. 
Trong nghiên cứu của chúng tôi, với 92 BN VDDM có H. pylori dương tính thì 31,5% là viêm teo. Trong đó tỷ lệ viêm teo niêm mạc DD nhiễm H. pylori mang kiểu gen vacA s1 chiếm tỷ lệ 40,6%, m2 là 42,1%. Không có kiểu gen iceA2 ở nhóm BN viêm teo. Sự khác biệt giữa các nhóm không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Theo Trần Ngọc Ánh tỷ lệ viêm mạn teo ở nhóm cagA (+) là 76,2% với viêm mạn teo vừa là 38,1% [62]. Nhiều nghiên cứu đều cho thấy nguy cơ UTDD phụ thuộc vào mức độ viêm teo niêm mạc DD. Những trường hợp nhiễm H. pylori kéo dài sẽ là một yếu tố nguy cơ làm trầm trọng thêm tình trạng teo niêm mạc DD. Tuy nhiên, nhiễm H. pylori có thể không làm tăng nguy cơ UTDD sau khi tình trạng viêm teo niêm mạc đã được hình thành, mặc dù viêm teo có một vai trò quan trọng trong bệnh sinh UTDD [120].
BN có tổn thương DSR có nguy cơ mắc UTDD cao hơn (1,6% nguy cơ trong mười năm) người không có tổn thương DSR, vẫn thiếu bằng chứng DSR là yếu tố gây bệnh trực tiếp và nội soi theo dõi định kỳ cũng chưa thật sự thấy giá trị sàng lọc nguy cơ UTDD [121], [122]. Tương tự, những BN có nguy cơ mắc UTDD tăng cao cũng có thể lựa chọn theo dõi bằng nội soi một cách hợp lý. Trong nghiên cứu của chúng tôi, do kinh phí phát hiện các chủng H. pylori có độc lực cao nên chưa thể nghiên cứu sâu hơn về các týp DSR và mối liên quan với các chủng H. pylori.
Một số nghiên cứu thấy rằng có sự liên quan giữa nguy cơ UTDD và hiện tượng viêm teo niêm mạc DD, những trường hợp vùng viêm teo rộng tỷ lệ UTDD tăng lên gấp 18 lần. Tỷ lệ phát hiện UTDD liên quan đến mức độ teo niêm mạc DD tăng đáng kể cùng với sự tiến triển của vùng teo niêm mạc DD[123].
Hình 4.1. Tỷ lệ phát hiện ung thư dạ dày liên quan đến mức độ teo niêm mạc dạ dày 
* Nguồn: Theo Masuyama H. và cs (2015)[123]
4.2.3. Tỷ lệ nhiễm H. pylori mang gen cagA ở bệnh nhân ung thư dạ dày và viêm dạ dày mạn
Bằng việc xét nghiệm PCR, nghiên cứu của chúng tôi tìm được gen cagA ở 71,4% các trường hợp UTDD, tỷ lệ này cao hơn ở nhóm VDDM là 46,7%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. 
Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Trần Ngọc Ánh là 80,9% ở nhóm UTDD và 47,6% ở nhóm VDDM [62]. Một nghiên cứu khác của Lê Quý Hưng cũng cho kết quả H. pylori mang gen cagA tương đương với chúng tôi là 78,1% ở nhóm UTDD, với nhóm VDDM là 44,2% [86].
Nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn một số nghiên cứu khác ở trong nước như Trần Thiện Trung là 100% ở nhóm UTDD và 92,3% ở nhóm VDDM [96], Trần Đình Trí là 100% [98]. Mặc dù tỷ lệ của gen cagA có khác nhau với các nghiên cứu trong nước nhưng vẫn khẳng định được gen cagA là gen chính của H. pylori có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh gây UTDD [98].
So sánh với các nghiên cứu ở một số nước khác, tỷ lệ H. pylori có cagA (+) thấy sự khác biệt lớn. Nghiên cứu của Inagaki T. và cs tại Okinawa Nhật Bản thấy tỷ lệ H. pylori mang gen cagA chiếm tỷ lệ 79% [124]. 
Kết quả của chúng tôi tương tự như kết quả của Lin H.J. và cs nghiên cứu trên BN UTDD ở Đài Loan có tỷ lệ H. pylori mang gen cagA là 76% [60].
Các chủng từ một số nước Trung Đông như Iraq, Thổ Nhĩ Kỳ và Iran có H. pylori chứa gen cagA đã được tìm thấy lần lượt là 71%, 78% và 76% trong các mẫu được phân tích tương tự với kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Sự hiện diện của cagA có liên quan đáng kể đến tỷ lệ mắc bệnh loét DD tá tràng ở Iraq và Thổ Nhĩ Kỳ nhưng không phải ở Iran. Ở Iraq, phần lớn dân số là người Ả Rập. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu của Hussein N.R. và cs, các mẫu được thu thập từ khu vực đa số người Kurd (Kurdistan) [125].
Ở Jordan, kiểu gen cagA được phát hiện ở 26,4%. Trong khi người Kuwa và những người Ả Rập ở Vịnh Ả Rập khác có tỷ lệ mang gen lưu hành tương đương khoảng 41%, thì người Ai Cập có tỷ lệ dương tính ít hơn là 35,7% [126]. Trong một nghiên cứu được thực hiện ở Israel, các gen cagA có mặt chỉ là 25,5% [127]. Tỷ lệ mắc bệnh dương tính với cagA ở Ả rập -Xê út là 52%. cagA có liên quan đến UTDD và / hoặc loét DD ở Iran, Iraq, Saudi, Thổ Nhĩ Kỳ và Israel. Tuy nhiên, Hussein N.R. và cs có thể không tìm thấy mối quan hệ đáng kể giữa tình trạng cagA và nguy cơ mắc bệnh trong dân số Iran [125].
Atsushi T.K. và cs, cho rằng sự có mặt gen cagA hay H. pylori không mang gen cagA là không đủ để giải thích mối quan hệ giữa cagA và bệnh lý DD. Người ta nhận thấy rằng có sự biến đổi kích thước của protein CagA và biến thể này được chứng minh là có liên quan đến sự hiện diện của các chuỗi phosphoryl hóa tyrosine lặp lại có chứa EPIYA trong biến thể 3 ở đoạn cuối. Nó đã được tìm thấy rằng các chủng H. pylori ở các nước Tây và Đông Á mang EPIYA-A, EPIYA-B. Trong khi các chủng H. pylori của phương Tây mang các phân đoạn EPIYA-C đặc trưng của cagA, có số lượng khác nhau từ 1-3, các chủng Đông Á mang mô típ EPIYA-D đặc trưng của cagA [128]. Sự hiện diện của các gen cagA có hơn 3 mô-đun phosphoryl hóa cao hơn đáng kể ở các chủng Iran so với các chủng từ Iraq. Sự hiện diện của cagA với nhiều cấu trúc phosphoryl hóa ở Iran có thể giúp giải thích tỷ lệ mắc UT cao hơn ở Iran. Tuy nhiên, một nghiên cứu gần đây từ Thổ Nhĩ Kỳ, nơi tỷ lệ UTDD thấp hơn nhiều so với Iran, cho thấy 34% các chủng H. pylori của Thổ Nhĩ Kỳ dương tính với cagA mang nhiều hơn ba cấu trúc. Lần đầu tiên, trong nghiên cứu này, họ đã báo cáo một chủng cagA dương tính với dạng 5C [125].
Một số nghiên cứu khác của Mexico thấy tỷ lệ bệnh nhân UTDD có H. pylori mang gen cagA là 58,3% thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi [100].
Nghiên cứu của Plummer M. và cs trên 2.145 đối tượng cho thấy mối liên quan rất chặt chẽ giữa nhiễm trùng hiện tại với các chủng H. pylori dương tính với cagA và mức độ nghiêm trọng của các tổn thương tiền UT ở một dân số Mỹ Latinh có nguy cơ cao nhiễm cả H. pylori và UTDD [129]. Tỷ lệ nhiễm H. pylori dương tính với cagA là 75% ở những người mắc DSR loại III hoặc loạn sản so với 17% ở những người có niêm mạc DD bình thường. Ngược lại, nhiễm H. pylo